В останні десятиліття в усіх країнах світу реєструють зростання захворюваності на туберкульозну інфекцією, через що 24 березня за рішенням ВООЗ відзначають як День боротьби з туберкульозом.
Поряд зі збільшенням випадків туберкульозу легень та інших органів, зростає кількість хворих на туберкульоз шкіри. Однак, різноманітність клінічних проявів туберкульозу шкіри та зміна характеру їх перебігу на сучасному етапі нерідко є причиною запізнілої діагностики та несвоєчасного лікування цієї патології.
Що потрібно знати про збудник туберкульозної інфекції та умови розвитку туберкульозу шкіри?
Збудником туберкульозної інфекції є мікобактерія Коха, яка є стійкою в навколишньому середовищі і до дії дезінфікуючих розчинів. Нині розрізняють три види мікобактерії туберкульозу: людський тип (виявляють у 80% хворих на туберкульоз, інфекція передається від хворої людини до здорової повітряно-крапельним та контактним шляхом); бичачий тип (у 18-20% пацієнтів, які заражаються через інфіковане молоко чи м’ясо) і пташиний тип (виявляють у 1-2% хворих на туберкульоз, які заражаються через інфіковане м’ясо птиці).
Встановлено, що шкіра здорової людини є несприятливим середовищем для розвитку мікобактерії туберкульозу. Цей захист забезпечують: цілісність шкірних покривів, бактерицидна дія шкірного сала, фактори системного та локального імунітету тощо.
Тому умовами розвитку туберкульозу шкіри є:
- порушення цілісності та бар’єрних функцій шкіри;
- зниження імунологічної реактивності організму (за наявності у хворих ВІЛ-інфекції/СНІДу, хронічних осередків інфекції, у тому числі – туберкульозу внутрішніх органів тощо);
- розлади нервової та ендокринної регуляції;
- наявність тяжких захворювань внутрішніх органів і систем;
- розлади обмінних процесів, гіпо- та авітамінози тощо.
Тому туберкульоз шкіри лише зрідка виникає первинно як самостійне захворювання внаслідок попадання мікобактерій туберкульозу ззовні через ушкоджену шкіру. У більшості випадків туберкульоз шкіри розвивається як вторинний процес у хворих із туберкульозним ураженням внутрішніх органів (легень, кісток, кишківника, нирок), звідки мікобактерії попадають у шкіру наступними шляхами:
гематогенно (з током крові);
лімфогенно (з током лімфи);
по продовженню (з уражених лімфатичних вузлів чи кісток, розташованих під шкірою);
шляхом автоінокуляції (або самозараження – при попаданні мікобактерій на шкіру навколо природніх отворів із осередків відкритих форм туберкульозу легень, кишківника чи нирок).
Важливо відзначити, що в останні роки медики всього світу відзначають патоморфоз збудників інфекційних хвороб, у тому числі й мікобактерії туберкульозу, яка стає мультирезистентною до антимікобактеріальних препаратів, що значно утруднює лікування хворих на туберкульоз.
Особливості сучасного перебігу і клініки туберкульозу шкіри
Прояви туберкульозу шкіри відомі й описані ще з античних часів, проте в останні десятиліття відзначають зміну клінічних проявів (патоморфоз) багатьох дерматологічних захворювань, у тому числі й туберкульозу шкіри. Так, в останні роки реєструють зміну структури та частоти захворюваності на різні клінічні форми туберкульозу шкіри, що слід знати з метою їх своєчасної діагностики та лікування.
Класифікація туберкульозу шкіри. Згідно поширеності уражень шкіри та особливостей клінічних проявів розрізняють обмежені та поширені форми туберкульозу шкіри.
До обмежених форм туберкульозу шкіри відносять:
первинний туберкульоз шкіри;
туберкульозний вовчак;
коліквативний туберкульоз шкіри;
бородавчастий туберкульоз шкіри;
виразковий туберкульоз шкіри.
Серед поширених форм туберкульозу шкіри розрізняють:
папуло-некротичний туберкульоз шкіри;
ущільнений туберкульоз шкіри;
міліарний туберкульоз шкіри;
ліхеноїдний туберкульоз шкіри.
Якщо в минулому й позаминулому століттях найбільш поширеними формами туберкульозу шкіри були обмежені форми, зокрема туберкульозний вовчак і коліквативний туберкульоз шкіри, які уражають невеликі ділянки шкіри, проте внаслідок розпаду елементів висипки можуть призводити до руйнування шкіри й спотворення рис обличчя людини, то в останні роки у світі й в Україні зокрема найбільш часто реєструють дисеміновані форми туберкульозу шкіри, а саме: папуло-некротичний туберкульоз шкіри та індуративну (ущільнену) еритему Базена.
Папуло-некротичний туберкульоз шкіри характеризується тим, що захворювання виникає переважно в осіб молодого віку, процес симетричний, висипка локалізується переважно на шкірі розгинальних поверхонь верхніх і нижніх кінцівок, зрідка – на тулубі. Елементи висипки у вигляді округлих напівкулястих щільних горбиків діаметром до 1 см, коричнево-червоного або синюшно-червоного кольору з гладенькою поверхнею, які розташовані ізольовано, при пальпації – неболючі. Висипка папуло-некротичного туберкульозу шкіри при локалізації на обличчі часто нагадує вугрову висипку, однак на відміну від акне, при туберкульозній інфекції відсутні комедони, висипка має не гостро запальний характер, а поступово в центрі горбиків внаслідок некрозу утворюється кірочка чорного кольору, при знятті якої видно кратероподібну виразку, після її загоєння на шкірі залишаються стійкі рубчики однакового розміру (немов “штамповані”), які на відміну від рубчиків після вітряної вісти, мають пігментовані краї.
Індуративна еритема Базена (або ущільнений туберкульоз шкіри) частіше виникає у жінок на задній поверхні гомілок (на відміну від гострої чи хронічної вузлуватої еритеми, при яких – на передньо-бокових поверхнях кінцівок). Висипка при цій формі туберкульозу шкіри у вигляді глибоких вузлів діаметром 2-5 см, тістуватої або щільної консистенції, шкіра над вузлами спочатку не змінена, згодом стає червоно-синюшною. Зазвичай вузли поступово розсмоктуються, залишаючи стійку пігментацію, або розпадаються з утворенням мало- або безболісних виразок і формуванням пігментованих рубців (форма Гетчинсона).
З меншою частотою нині реєструють коліквативний, міліарний та бородавчастий туберкульоз шкіри.
Коліквативний туберкульоз шкіри (або скрофулодерма) виникає переважно в осіб молодого віку, процес локалізується в ділянках з добре розвиненою підшкірною клітковиною (на шиї, в над- і підключичних ділянках). Захворювання проявляється утворенням глибоких підшкірних неболючих вузлів, які спочатку щільні і рухомі, а потім збільшуються у розмірах і з’єднуються із навколишніми тканинами, шкіра над вузлами набуває синюшно-червоного забарвлення. Поступово вузли розпадаються з утворенням виразок неправильної форми з підритими краями та підшкірними ходами, після регресу яких залишаються характерні «мостикоподібні» рубці.
Міліарний дисемінований туберкульоз шкіри переважно розвивається в ділянці обличчя, хоча може мати й поширений характер. Елементи висипки нагадують вугрову висипку, однак мають жовто-червоне або червоно-коричневе забарвлення, напівкулясту форму, м’яку консистенцію, після їх регресу залишаються дрібні пігментовані рубчики.
Бородавчастий туберкульоз шкіри є первинною формою туберкульозного ураження шкіри, виникає переважно у ветеринарів, м’ясників та людей, що доглядають за хворими на туберкульоз тваринами. Захворювання розвивається на відкритих ділянках шкіри, найчастіше на руках, де помітні дрібні неболючі горбики сіро-червоного кольору, які згодом збільшуються і зливаються у бородавчасті вогнища з вузенькою запальною облямівкою і лущенням на поверхні. На відміну від звичайних бородавок, при натискуванні вогнищ в центральній їх частині з тріщин виділяються крапельки гною, в яких є велика кількість збудника – мікобактерій Коха.
Більш рідкісними формами туберкульозу шкіри нині є первинне ураження шкіри, туберкульозний вовчак, ліхеноїдний і виразковий туберкульоз шкіри.
Первинне туберкульозне ураження шкіри виникає зазвичай у немовлят та дітей ясельного віку при травмуванні та інфікуванні шкіри слиною чи мокротинням, в якій є мікобактерії Коха. У ділянці травми виникає червоно-коричневий ущільнений вузлик (зрідка – вузол), який розпадається з утворенням поверхневої виразки діаметром в 1,5-2 см без гострозапальних проявів навколо. Дно виразки вкрите гнійним виділенням, краї м’які, підриті, рідше – ущільнені. Через тиждень-два з᾿являється регіонарний лімфаденіт, який схильний до розпаду.
Туберкульозний вовчак, який донедавна був найбільш поширеною формою туберкульозу шкіри, в останні десятиліття зустрічається зрідка. При цій формі зазвичай уражається шкіра обличчя, рідше – інші ділянки тіла. Захворювання характеризується утворенням жовто-червоних або червоно-коричневих дрібних (діаметром 2-5 мм) округлих горбиків із чіткими межами. Поверхня висипки гладенька, лущення відсутнє або воно незначне, іноді на поверхні утворюються розростання, що нагадують бородавки. Поступово горбики збільшуються і зливаються у суцільні вогнища. Висипка має тенденцію до розпаду з утворенням виразок із м’якими краями або відразу вирішується з формуванням поверхневих атрофічних рубчиків, на яких можуть утворюватися свіжі горбики. Перебіг хвороби тривалий із загостреннями в холодну пору року, можливий розвиток ускладнень: розвиток бешихи, лімфостазу чи переродження в рак (люпус-карцинома).
Ліхеноїдний туберкульоз шкіри проявляється симетричною висипкою на передній і бокових поверхнях тулуба, де виникають множинні дрібні жовто-коричневі або червоно-рожеві вузлики конусоподібної або плоскої форми, часто з роговою лусочкою чи волоском у центрі. Висипка зазвичай вирішується безслідно або після її регресу залишаються дрібні атрофічні рубчики, розташовані навколо вустя волосяних фолікулів.
Виразковий туберкульоз шкіри виникає переважно у хворих на відкриті форми туберкульозу легень, кишківника чи нирок на тлі різко зниженого імунітету, має несприятливий прогноз. Висипка у вигляді типових горбиків локалізується навколо природних отворів – на межі шкіри та слизових оболонок. Характерними ознаками цієї форми є: болючість висипки, наявність поширених виразок із можливим руйнуванням хрящів та кісток обличчя. Через різко знижений імунітет туберкулінові проби у таких хворих можуть бути негативними.
Принципи діагностики туберкульозу шкіри
Діаґностика туберкульозу шкіри грунтується на даних клінічного обстеження, гістологічних та мікробіологічних досліджень, також враховуються результати туберкулінових проб і пробної терапії (тест-терапії), які призначає лікар-фтизіатр.
Хоча туберкульоз шкіри характеризується різноманітними клінічними проявами, є низка спільних ознак, які допомагають вчасно запідозрити й діагностувати це захворювання, а саме:
наявність висипки на шкірі, яка зазвичай не супроводжується суб’єктивними відчуттями (за винятком – косметологічної проблеми) і не призводить до порушення загального стану пацієнта;
висипка має жовто-червоне чи червоно-коричневе забарвлення без гострозапальних проявів навколо;
у більшості випадків – висипка м’якої консистенції;
висипка часто розпадається з утворенням мало- чи неболючих виразок із м’якими западаючими кратероподібними краями;
після регресу висипки чи загоювання виразок залишаються пігментовані рубчики;
перебіг хвороби шкіри тривалий, влітку можливе самостійне вилікування, а в холодні періоди року – загострення.
При появі подібної висипки на шкірі слід звернутися до лікаря-дерматолога, який при підозрі на туберкульозне ураження шкіри призначить консультацію лікаря-фтизіатра з метою уточнення діагнозу та проведення сучасного етіотропного лікування. У жодному випадку не слід займатися самолікуванням, що може змінити клінічні прояви хвороби та перешкодити своєчасній діагностиці та лікуванню туберкульозного ураження шкіри.
Матеріал підготувала: професор Ольга Денисенко, завідувач кафедри дерматовенерології
