Псоріатичний артрит (ПcА) – асоційована з псоріазом хронічна запальна хвороба суглобів, хребта та ентезисів (місць прикріплень зв’язок, міжхребцевих дисків та капсул суглобів до кісток). Належить до групи серонегативних спондилоатропатій.
ПcА виявляють у 6-42% хворих на псоріаз. за даними популяційних досліджень, в різних країнах зазахворюваність на ПcА становить 3-8 на 100 тис. населення,поширеність – 0,05-1,2%.
Етілогія ПсА не з’ясовна. Вважають, що захворювання є наслідком взаємодії внутрішніх і зовнішніх чинників. Спостерігається спадкова схильність до розвитку псоріазу і ПсА більше ніж у 40% пацієнтів. На сьогодні ідентифіковано 7 генів, відповідальних за розвиток псоріазу. Частіше виявляють антигени головного комплексу гістосумісності HLA: B13, B17, B27, B38, DR4, DR7 тощо.
Тригерними чинниками розвитку псоріазу та ПсА є травми, ендокринні фактори, стреси, деякі медикаментозні препарати (антибіотики, солі золота, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), глюкокортикостероїди (ГКС), бета-блокатори, хінолінові похідні, препарати магнію). Існують дані про зв’язок ПсА зі стрептококовою, вірусною і ВІЛ-інфекцією, проте не можна вказати на конкретний збудник, що найчастіше призводить до розвитку дерматозу.
ПсА характеризується виразною гетерогенністю клінічної картини й перебігу захворювання і проявляється поєднанням псоріатичних висипань на шкірі, змін нігтів і серонегативного артриту. ПсА частіше розвивається після виникнення шкірних проявів або одночасно з ними, проте у деяких випадках (10-30%) артрит може передувати появі ознак дерматиту (цей період може становити від кількох тижнів до 10 років), що значно ускладнює своєчасне розпізнавання хвороби. У більшості випадків ПсА починається непомітно у віці 25-40 років. Тривалий час хворі скаржаться лише на артралгії, переважно під час ходьби або фізичного навантаження. З часом біль у суглобах стає постійним.
Перебіг захворювання здебільшого доброякісний, характеризується епізодичними загостреннями і тенденцією до спонтанних ремісій. Проте іноді початок захворювання може бути гострим, а його перебіг у деяких випадках набуває агресивного характеру і супроводжується деструктивними змінами суглобів.
У деяких хворих розвиток псоріазу починається з ураження нігтів, на поверхні яких з’являються точкові заглиблення (симптом наперстка), нігтьові пластинки мутнішають, на них видно поздовжні або поперечні борозенки, іноді нігті стоншуються й атрофуються, проте частіше вони товщають і кришаться, як при грибковому ураженні, що вимагає виключення мікозу.
Залежно від переважної локалізації і характеру суглобового синдрому виділяють шість клінічних типів ПсА, що можуть поєднуватися (А.С. Свінціцький, 2015):
· артрит з ураженням дистальних міжфалангових суглобів;
· моноолігоартрит;
· поліартрит, подібний до ревматоїдного;
· мутилюючий артрит;
· спондилоартрит;
· псевдоподагричний артрит.
Класичний (дистальний) варіант ПсА
проявляється запальними змінами дистальних міжфалангових суглобів кистей і стоп, при цьому кінцеві фаланги набувають редькоподібної форми. Артрит дистальних міжфалангових суглобів, як правило, поєднується зі специфічними змінами нігтів. Дифузний набряк окремих пальців кистей або стоп унаслідок ураження міжфалангових суглобів, сухожильних піхв і м’яких тканин дає підстави для назви «пальці-сардельки». Характерним для ПсА є також осьове ураження («вертикальний» тип) – одночасне ураження дистального, проксимального міжфалангових і п’ястно-фалангових (або плюсне-фалангових) суглобів одного і того ж пальця. ПсА з ураженням дистальних міжфалангових суглобів становить 5-10% усіх суглобових уражень, асоційованих із псоріазом. Запальний процес у дистальних суглобах переважно супроводжується виразними параартикулярними явищами і важливим у діагностичному плані осьовим артритом трьох суглобів одного пальця (дактиліт).
Найчастіше (70%) ПсА перебігає за типом моно- або олігоартриту, як правило, крупних суглобів – колінного, гомілковостопного, рідше – кульшового, а також суглобів кистей і стоп. У 15% хворих спостерігається серонегативний поліартрит із ураженням будь-яких суглобів, але найчастіше п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових, що нагадує ревматоїдний артрит, проте суглобовий синдром при цьому частіше має асиметричний характер і більш легкий перебіг. У разі виявлення у хворих ревматоїдноподібної форми ПсА слід виключати поєднання ревматоїдного артриту з ПсА. У 5% випадків (як правило, хворих молодого віку) спостерігається мутилююча (спотворююча) форма ПсА, за якої унаслідок остеолітичного процесу, переважно в середній фаланзі, пальці коротшають і викривляються, виявляються множинні підвивихи й анкілози суглобів. Характерна асиметричність, безладність і хаотичність зазначених змін: наприклад, на одній руці можуть виявлятися згинальні й розгинальні контрактури пальців, зміщення їх осей у різні сторони.
При остеолітичному варіанті
спостерігаються різні види кісткової резорбції, у тому числі внутрішньосуглобовий і акральний остеоліз. Крім того, цей варіант проявляється ентезопатіями і свідчить про те, що основною мішенню при ПсА є не синовіальна оболонка, а кістка й ентези, тобто ділянка прикріплення до кістки зв’язок, сухожиль і суглобової капсули. Остеолітичний варіант призводить до мутилюючого артриту з укороченням пальців кистей і стоп, множинним підвивихам і розвитку істинних кісткових анкілозів. Залучення до патологічного процесу хребта виявляється у 40% хворих на псоріаз; при цьому у 20% хворих відзначається поєднання спондилоартриту зі сакроілеїтом, переважно одностороннім, що не дає виразної клінічної картини.
При спондилоартритичному варіанті ПсА
ураження осьового скелета може бути єдиною локалізацією патологічного процесу або домінувати в клінічній картині захворювання. До патологічного процесу залучаються крижово-клубові суглоби, тіла хребців, міжхребцеві і дуговідросткові суглоби, зв’язки хребта. Псоріатичний сакроілеїт, як правило, супроводжується асиметричністю ураження і латентним перебігом, а спондиліт може призвести до анкілозування всіх відділів хребта, його деформації і виразної функціональної недостатності. Псевдоподагричний варіант характеризується гострим початком і залученням небагатьох суглобів (часто – одного), в тому числі І плюснефалангового, що властиво для подагри. Подібність доповнює гіперурикемія, що виникає при обширному псоріазі внаслідок оновлення епідерміальних клітин і посиленого утворення пуринів із клітинних ядер.
Виділяють особливості, властиві ПсА:
– асиметричність ураження, у тому числі кісткового анкілозування;
– ураження дистальних міжфалангових суглобів;
– відсутність навколосуглобового остеопорозу;
– чашоподібна деформація проксимальної частини фаланг (симптом «олівця в ковпачку»);
– остеоліз п’ясткових кісток, акроостеоліз;
– сакроілеїт (частіше однобічний).
Слід зазначити, що при ПсА можливе ураження будь-яких суглобів, у тому числі скронево-нижньощелепних.
Отже, ПсА характеризується виразною гетерогенністю клінічної картини й перебігу захворювання і проявляється поєднанням псоріатичних висипань на шкірі, змін нігтів і серонегативного артриту. Однак, незважаючи на досягнуті успіхи у вивченні етіопатогенезу псоріатичного артриту, тривають пошуки маркерів запальної відповіді, що є високо специфічними для даної патології і дозволяють удосконалити діагностику та диференційну діагностику захворювання, а також проводити адекватне динамічне спостереження за пацієнтами та контролювати ефективність проведеного лікування.
Матеріал підготувала доцент кафедри внутрішньої медицини та інфекційних хвороб, к.мед.н., лікар-ревматолог Телекі Яна
