Загальне переохолодження. Профілактика та невідкладна допомога.

Загальне переохолодження організму – зниження температури тіла людини за її фізіологічні межі. Інакше цей стан називається гіпотермія [від грецьких слів hypo – внизу, знизу, під і thermē – теплота, жар]. У людини гіпотермія виникає при впливі на організм холоду впродовж незвично довгого часу і зниженні його температури нижче 34,0 °С.

Найчастіше переохолодження загрожує особам, які багато часу перебувають на холоді (крижаній воді), маленьким дітям та людям похилого віку (у дітей терморегуляція ще не налагоджена, а в осіб похилого віку при деяких хворобах порушена), особам, що мають проблеми зі здоровʼям.

Мета надання допомоги:

1. Підтримка стабільної гемодинаміки.
2. Запобігання подальшій втраті тепла.
3. Відігрівання пацієнта безпечними методами.
4. Правильний контроль гіпотермії, включаючи спричинену нею зупинку кровообігу.
   5. Запобігання втратам кінцівок.

Опис пацієнта: 

1. Пацієнт може страждати від гіпотермії внаслідок знаходження в холодному середовищі (підвищена втрата тепла) або за наявності захворювання чи травми, які у комбінації з впливом холодного середовища (втрата тепла в поєднанні зі зниженою продукцією тепла) ведуть до гіпотермії.
2. Пацієнт може страждати від холоду (гіпотермія) або локалізованих наслідків (наприклад, обмороження).
3. Пацієнти з легкою гіпотермією будуть мати нормальний рівень свідомості, тремтіти і мати нормальні життєві показники. Пацієнти з середньою та сильною гіпотермією матимуть змінений стан свідомості, поступове зникнення тремтіння та прогресуючу брадикардію, гіпотензію та погіршення респіраторного статусу.
4. У пацієнтів з обмороженням поступово розвивається оніміння ураженої ділянки тіла з одночасною наявністю відчуття «ущільнення» вздовж побілівшої шкіри, пізні ознаки обмороження включають «дерев’яніть» шкіри на дотик, зниження або втрату чутливості, формування пухирів, білий та воскоподібний колір шкіри на ураженій ділянці.

Ведення пацієнта

Оцінка стану:

1. Оцінка стану має починатися з первинного огляду, увага приділяється ознакам недостатності кровообігу та забезпечення ефективної вентиляції:
2. a) при середній або сильній гіпотермії може відбуватися значна зміна життєвих показників, включаючи слабкий та надзвичайно повільний пульс, виражена гіпотензія та сповільнення дихання;

б) рятувальнику може знадобитися більше часу для огляду пацієнта з гіпотермією порівняно з людиною без гіпотермії (огляд може зайняти 60 секунд і більше).

2. Анамнез – крім стандартного збору даних за схемою SAMPLE додаткова інформація щодо стану пацієнта має включати дані про:
3. a) наявність пов’язаних пошкоджень та травм;

б) тривалість впливу холодного середовища;

в) температура повітря навколишнього середовища;

г) надане лікування до прибуття працівників ЕМД.

3. Існує кілька способів категоризації тяжкості гіпотермії, в залежності від температури тіла або клінічних ознак. За можливості, рятувальники повинні виміряти базальну температуру тіла пацієнта та віднести пацієнта до одного з наступних рівнів гіпотермії:
4. a) легка гіпотермія: нормальна температура тіла 35-32,1°C;

б) середня гіпотермія: 32°-28°C;

в) важка гіпотермія: – 28°-24°C;

г) глибока: менше 24°C.

4. Не менш важливим є клінічна картина пацієнта та ознаки або симптоми у пацієнта – вищезазначена категоризація на основі температури повинна бути збалансована відповідно до цих клінічних даних:
5. a) легка гіпотермія – життєві показники і свідомість в нормі, відсутнє тремтіння, тіло самостійно здатне підтримувати тепло;

б) середня/важка гіпотермія – прогресуюча брадикардія, гіпотензія, сповільнення дихання, зміна свідомості з поступовим настанням коми, припинення тремтіння при середній гіпотермії (зазвичай при температурі 30-31°C), загальне уповільнення функцій організму; організм втрачає здатність до терморегуляції.

Лікування та втручання:

1. Підтримуйте безпеку пацієнта та рятувальників – пацієнт став жертвою холодової травми і рятувальники, ймовірно, повинні будуть потрапити в те сааме середовище. Підтримуйте безпеку рятувальників, запобігаючи впливу холоду.
2. Контролюйте дихальні шляхи.
3. Легка гіпотермія:
4. a) заберіть пацієнта з холодного середовища, попередьте подальшу втрату тепла, знявши мокрий одяг і висушуючи шкіру, та захистіть від контакту з землею, укрийте від вітру та вологи, утепліть з допомогою сухого одягу або термоковдри. Вкрийте пацієнта ковдрою для попередження випаровування вологи з поверхні тіла і, за можливості, перемістіть пацієнта до теплого середовища;
   б) при гіпотермії знижується потреба в кисні, відтак киснева терапія може не знадобитися. За потреби в допоміжному кисні – він має бути підігрітим до температури 40-42°C та, за можливості, зволоженим.

в) надайте теплі напої або продукти, що містять глюкозу, якщо це можливо, і пацієнт притомний і здатний самостійно контролювати процесс дихання;

г) сильне тремтіння може спричинити збільшення продукції тепла, тремтіння повинно лікуватись шляхом заміщення втрачених калорій;

ґ) застосуйте такі польові методи зігрівання – застосування теплових пакетів або теплових ковдр (хімічних або електричних, за доцільності) до передньої стінки грудної клітки або обгорнути грудну клітку навкруги якщо грудна клітка пацієнта достатньо велика – спеціальні ковдри, що нагрівають повітря, за їх наявності, вони є ефективним методом зігрівання в польових умовах;

д) постійно слідкуйте за станом – у разі зниження температури тіла або пригнічення свідомості;

е) забезпечте в/в доступ:

– показання для в/в ін’єкцій та інфузій при легкій гіпотермії такі самі, як і для пацієнтів без гіпертермії

– рідини для інфузії повинні бути підігрітими, в ідеалі до температури 42°C

– болюсна терапія є більш підходящою, ніж крапельна

– рекомендованою рідиною для заміщення об’єму у пацієнта з гіпотермією є нормальний фізіологічний розчин;

є) при зміні стану свідомості перевірте рівень глюкози та наддайте відповідну допомогу та оцініть наявність інших причин зміни свідомості:

– транспортуйте до відділення, де можливе зігрівання пацієнта.

4. Середня або важка гіпотермія:
5. a) оцініть стан дихальних шляхів, дихання, циркуляції; перевірка пульсу при гіпотермії має займати 60 секунд; за можливості, виміряйте температуру тіла за наявності ознак середньої/сильної гіпотермії:

– найточнішим способом виміру температури є стравохідний зонд (за наявності), дихальні шляхи пацієнта повинні бути захищені і рятувальник повинен вміти вводити зонд

– за неможливості вимірювання стравохідної температури, застосуйте вушний термометр, який спеціально розроблено для застосування на догоспітальному етапі і має одноразовий навушник

– ректальні термометри також можуть застосовуватись, проте лише за умов перебування в теплому середовищі, ректальні термометри не є надійним показником і відтак мають застосовуватись лише у теплому середовищі (наприклад, у теплій кареті швидкої допомоги);

б) контролюйте, за потреби, дихальні шляхи:

– при наданні допомоги не допускайте гіпервентиляції, оскільки вона знижує поріг настання фібриляції шлуночків при гіпотермії

– показання та протипоказання для застосування додаткових методів відновлення та забезпечення прохідності дихальних шляхів у гіпотермічних пацієнтів такі самі, як і для інших пацієнтів;

в) попередьте подальшу втрату тепла шляхом знімання мокрого одягу і висушування шкіри, захисту від контакту з землею, укриттям від вітру та вологи, утепленням з допомогою сухого одягу або термоковдри. Вкрийте пацієнта ковдрою, яка стримує випаровування вологи з тіла і, за можливості, перемістіть пацієнта до теплого середовища;

г) застосуйте польові методи зігрівання – застосування теплових пакетів або теплових ковдр (хімічних або електричних, за доцільності) до передньої стінки грудної клітки або обгорнути грудну клітку навкруги, якщо грудна клітка пацієнта достатньо велика:

– хімічні або електричні джерела тепла не повинні прямо контактувати зі шкірою
– створіть бар’єр між шкірою та джерелом тепла для уникнення опіків

– спеціальні ковдри, що нагрівають повітря за їх наявності, є ефективним методом зігрівання в польових умовах;

ґ) працюйте з пацієнтом акуратно:

– намагайтесь тримати пацієнта в горизонтальному положенні, важливо обмежити рух кінцівок для уникання посилення відтоку холодної крові до серця;

– одразу після потрапляння до теплого середовища ви повинні зрізати одяг (замість того, щоб знімати його, рухаючи кінцівками)

– рухайте пацієнта лише у випадках, коли треба перемістити пацієнта подалі від джерел тепла;

д) застосуйте кардіомоніторинг або зовнішній автоматичний дефібрилятор (за наявності);

е) забезпечте в/в доступ і введіть підігрітий фізіологічний розчин, повторіть інфузію за необхідності;

є) при зміні стану свідомості перевірте рівень глюкози та надавайте відповідну допомогу та оцініть наявність інших причин зміни свідомості;

ж) якнайшвидше транспортуйте до лікарні з наявними потужностями для проведення реанімаційних заходів. У разі настання зупинки серця, транспортуйте до центру, в якому є апарати зовнішньої циркуляції або серцево-легеневого шунтування (якщо можливо);

з) нагрійте температуру в салоні карети швидкої допомоги до 24°C під час транспортування.
5. Обмороження.

При ознаках обмороження і необхідності евакуації/транспортування для проведення огляду та лікування, уникайте зігрівання кінцівок до моменту можливості проведення остаточного лікування. Додаткові пошкодження з’являються внаслідок відігрівання з подальшим повторним поверненням в холодне середовище. Проводьте відігрівання за відсутності подальшої ситуації повернення у холодне середовище:

а) за можливості проведення зігрівання, застосуйте циркулюючу теплу воду (37-39°C) для зігрівання ураженої ділянки тіла до повного відігрівання. Якщо тепла вода відсутня, проведіть відігрівання шляхом контакту обмороженої кінцівки з неураженою частиною тіла. Не натирайте пошкоджені ділянки;

б) після відігрівання вкрийте уражені ділянки стерильною пов’язкою. Якщо наявні пухирі спричиняють біль і рятувальник досвідчений, їх можна аспірувати, але не розривати. Уникайте повторення замерзання уражених ділянок.

Безпека пацієнта

1. Враховуючи додаткові ефекти від додаткового стресу, спричиненого холодом, пацієнта потрібно перемістити з холодного середовища якомога швидше.
2. Пацієнтам з середньою до важкої гіпотермії критично важливо не дозволяти стояти або мати фізичне навантаження, оскільки це може призвести до колапсу кровообігу.
3. Прилади, що самостійно генерують тепло (напр. зігріваючі пакети) при застосуванні, повинні обгортатись чимось для уникнення прямого контакту зі шкірою, щоб запобігти опікам. Наявні докази свідчать, що зігріваючі пакети з піковою температурою вище 45°C можуть спричинити опіки. У разі, якщо пацієнт непритомний або не може розпізнати прогресуюче пошкодження, періодично перевіряйте поверхню під зігріваючим пакетом для виявлення можливого пошкодження тканин.

Щоб уникнути переохолодження: закривайте ділянки тіла, найбільш схильні до відмороження – пальці рук, вуха і ніс, одягайтеся по погоді. Одягайтеся так, щоб між шарами одягу залишався прошарок повітря, який утримує тепло. Верхній одяг бажано носити непромокний. Тісне взуття, відсутність устілки можуть створювати передумови обмороження. У взуття необхідно вкладати теплі устілки, а замість бавовняних шкарпеток одягати вовняні – вони поглинають вологу та залишають ноги сухими.

Добре харчуйтеся. Вживайте більше теплої рідини, що сприяє кращій терморегуляції організму. Не вживайте алкогольні напої. Їх розпивання не тільки призведе до зайвої втрати тепла, але й погіршить концентрацію уваги. І тоді ви можете не помітити перші ознаки обмороження. Не паліть на вулиці, паління погіршує кровопостачання кінцівок.

Металеві прикраси на морозі носити не рекомендується, так як вони остигають швидше людського тіла, і виникає ризик переохолодження стикаємося ділянок шкіри. Зволожуючий крем, який використовується незадовго перед виходом на вулицю, збільшує ризик переохолодження і обмороження. Якщо морози середні, підійде жирна косметика для обличчя та рук. А при сильних морозах косметикою перед виходом на вулицю бажано не користуватися менш, ніж за три години.

Не перебувайте на морозі занадто довго.

Підготував: доцент кафедри анестезіології та реаніматології БДМУ Володимир Петринич.