Одне з найпоширеніших захворювань на земній кулі, епідемічний зоб,
переважно трапляється серед населення гірських районів, біосфера яких бідна на йод. За даними ВООЗ (2014), на ендемічний зоб у світі хворіють близько 200 млн. людей, тобто близько 7 % населення земної кулі. Щорічно реєструється майже 1 млн. хворих. Є великі ендемічні райони в гірських місцевостях усіх континентів землі. В Україні ендемічними осередками є Карпатський, Прикарпатський і Придністровсько-Придунайський регіони.
Про ендемічність зоба йдеться тоді, коли захворюваність охоплює понад 10 % населення.
В Україні станом на 01.01.2015 р. тиреоїдну патологія складає 46,67 %. Частіше потерпають жінки, ніж чоловіки. На Буковині це співвідношення становить 14:1.
Під зобом варто розуміти гіперплазію тканини щитоподібної залози, не запального і непухлинного походження. Є багато теорій, які намагаються обґрунтувати походження зоба. Велику групу причин, що призводять до розвитку зоба, можна розділити на екзогенні й ендогенні чинники.
У харчових продуктах виявлено особливі речовини, що мають струмогенну дію – аліментарні струмогенні чинники. Вони містяться в звичайній і кольоровій капусті, сої, ріпі, арахісі тощо. У цих рослинах виявлено особливі органічні сполуки, так звані Brassica-чинники. При розщепленні цих речовин в організмі надходження йоду до щитоподібної залози затримується, отже, порушується синтез тиреоїдних гормонів. Така низька продукція гормонів щитоподібної залози призводить до компенсаторної гіперплазії її паренхіми й формування зоба.
Одним з ендогенних чинників є підвищена потреба організму в гормонах щитоподібної залози в період статевого розвитку, вагітності та під час клімактеричного періоду, внаслідок чого збільшується нестача йоду.
Якщо в організмі знижена резорбція і порушена утилізація йоду, що надійшов з їжею і водою, при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, то це теж призводить до виникнення зоба. Підвищене виведення йоду з організму під час статевого розвитку, вагітності та при різних ендокринних порушеннях спричинює появу або збільшення наявного зоба. При лабільності регуляторних механізмів центральної нервової системи (кори головного мозку, гіпоталамуса і гіпофіза) щитоподібна залоза не може компенсувати запропоновані підвищені функціональні вимоги до неї і настає її гіперплазія – розвивається зоб. Спадковість також відіграє роль в епідеміології ендемічного зоба.
На підставі викладеного вище можна зробити висновок, що основним етіологічним чинником ендемічного зоба є нестача йоду в біосфері. Поряд із цим, однак, існує багато додаткових впливів, що призводять до появи і розвитку зоба.
Причини вбачають у погіршенні екологічної ситуації, зростанні стресових ситуацій соціогенної природи, поліпшенні діагностики. На сьогодні ця проблема набуває актуальності і потребує подальших досліджень.
Ендемічний зоб – захворювання всього організму, що супроводжується порушеннями в різних органах і системах і призводить до відставання у фізичному та розумовому розвитку.
У хворих з ендемічним зобом здебільшого немає порушень функціонального стану щитоподібної залози. Серед жителів ендемічних районів трапляються хворі зі зниженою функціональною здатністю щитоподібної залози. Це виявляється зниженням фізичної і розумової активності, млявими й повільними реакціями, брадикардією, хворі скаржаться на постійне відчуття холоду й запори. Особливістю такого гіпотиреозу є те, що гіпотиреоїдна симптоматика ніколи не прогресує і не досягає розвитку мікседеми.
У деяких хворих виявляються слабкі прояви підвищення функції щитоподібної залози – гіпертиреоїдний зоб. Вони ніколи не досягають ступеня тяжкого тиреотоксикозу. Звичайно, у таких хворих спостерігаються нейрон-вегетативні порушення з виразним дермографізмом, тахікардією, тремтінням, рясною пітливістю тощо. При дослідженні функціонального стану щитоподібної залози істотних відхилень від нормальних розмірів не виявляється. Здебільшого у хворих з ендемічним зобом є порушення різних органів і систем.
Виявляються ознаки порушення серцево-судинної системи. Здавна відомо про «зобне серце» у хворих на ендемічний зоб. Причиною його розвитку вважають хронічний бронхіт, порушення тиреоїдної функції, нейро-вегетативні розлади, стискання кровоносних судин і нервів шиї та міжстіння. Внаслідок розладу функції серцево-судинної системи порушується ритм серця, виникають дистрофічні зміни в міокарді, недостатність правого серця.
При злоякісному процесі в щитоподібній залозі виявляється вузлове утворення, що швидко збільшується, має щільну консистенцію, спаяне з трахеєю і навкружними тканинами. У хворих змінюється тембр голосу. Наявність щільних і малорухливих шийних реґіонарних лімфовузлів підтверджує припущення про пухлинний процес. З цією ж метою проводять додаткові дослідження, у тому числі пункційну біопсію.
Лікування.AA Ендемічний зоб піддається лікуванню в усіх його формах і на всіх стадіях розвитку. Спосіб лікування залежить від форми і ступеня гіперплазії, функціонального стану і ускладнень. Консервативний метод лікування ґрунтується на принципі застосування надлишкових доз йоду, що перевищують щоденну потребу організму. Це пригнічує гіпоталамо-гіпофізарну стимуляцію щитоподібної залози. Найвиразніший ефект спостерігається на ранніх стадіях захворювання й у хворих молодого віку при дифузній гіперплазії ІІІ ступеня, коли вона оборотна і залежить лише від гіперпродукції ТТГ. На пізніх стадія захворювання, коли щитоподібна залоза зазнає дистрофічних змін, консервативне лікування неефективне. Лікування має добрий ефект тільки при застосуванні малих доз йоду – 1-2 мг на добу. Йодна терапія мікродозами безпечна і найефективніша в дітей і юнаків. Великі дози йоду можуть спричинити токсичний зоб, йодний тиреоїдит і алергічні ускладнення. Краще застосовувати органічні сполуки йоду: тиреоїдин по 0,02-0,05 г за схемою, L-тироксин по0,025 г один раз на добу, трийодтиронін по 10-20 мкг на добу за такою ж схемою. Застосування тиреостатиків (мерказолілу, тирозолу) при гіпертиреоїдних формах ендемічного зоба призводить до збільшення залози і розвитку гіпотиреозу.
Профілактика (як попередити ендемічний зоб).AA Профілактику цього захворювання запровадили Marine і Kimball (1922). Вона полягає в додаванні до їжі йодованої солі у співвідношенні 1:10 000 або 1:20 000. Для цього застосовують йодид калію. Вживання морепродуктів також сприяє відновленню функціональної спроможності щитоподібної залози. Систематичне проведення профілактики йодом та регулярне вживання морепродуктів привело до зниження ендемічного зоба в усіх країнах, де її було введено. Дітям і вагітним для забезпечення синтезу великої кількості тиреоїдних гормонів додатково призначають препарат Йодомарин® (Berlin-Chemie) – дітям до 6 років – 100 мкг 1 раз у день, від 6 до 12 років – 150 мкг 1 раз у день, старше 12 років – 150-200 мкг 1 раз у день. При вагітності і під час годівлі грудьми: 200 мкг калію йодиду 1 раз у день.
Умови, в яких потрібно надавати медичну допомогу. Насамперед, це поліклінічні відділення, де під наглядом ендокринолога проводять діагностику, профілактику та лікування дифузного зоба. При значному збільшенні ЩЗ (більш ніж 200% від норми за даними УЗД) хворих направляють до ендокринологічних відділень, спеціалізованих центрів, диспансерів.
З часу заснування кафедри хірургії БДМУ, провідним напрямком її наукової та практичної діяльності було вивчення різних аспектів ендемічного зобу на Буковині та розробка ефективних методів його лікування. Результати досліджень відображені у 4 докторських та 15 кандидатських дисертаціях, 3 монографіях, понад 350 наукових працях. До цього часу кафедра залишається єдиним на Буковині науково-практичним центром хірургічного лікування захворювань щитоподібної залози. Професор Білоокий В.В. ас. Шеремет М.І., та ас. Гирла Я.В., активно впроваджують нові технології у комплексне лікування хворих на різні форми гіпертиреоїдного зобу .
За ініціативи асистента Шеремета М.І. з 2015 р. на базі обласного ендокринологічного диспансеру запроваджено виконання УЗ – контрольованої тонкоголкової аспіраційної пункційної біопсії щитоподібної залози хворим на вузлові форми зоба.
Тонкоголкова аспіраційна біопсія з ультразвуковим моніторингом є найбільш надійним методом з низьким ризиком ускладнень, враховуючи критерій “ ціна-якість ”; можна сказати, найбільш ефективним методом для оцінки вузла чи вузликів щитоподібної залози.
Тонкоголкова аспіраційна біопсія – це амбулаторна процедура. Її успіх залежить від досвіду, знань та можливостей патоморфолога.
Якщо при біопсії вузла була виявлена доброякісна фолікулярна пухлина, виправданим буде хірургічне лікування (видалення частки або видалення перешийка щитоподібної залози), тому що є ризик малігнізації від 10 до 20% і є шанс того, що діагности могли пропустити злоякісні клітини на УЗД та при біопсії доброякісної фолікулярної пухлини.
Якщо після проведеної біопсії вузлів виявились ознаки атипії та малігнізації, надалі рекомендовано лікування хворого в умовах онкологічного диспансеру.
Запровадження тонкоголкової біопсії в практику більшості медичних центрів дозволило скоротити число операцій на 50 %, збільшивши водночас виявлення раку ЩЗ більше ніж удвічі.
Ми проаналізували результати хірургічного лікування хворих з хірургічною патологією щитоподібної залози за даними Чернівецької обласної клінічної лікарні протягом останнього п’ятиріччя.
Нами проведений ретроспективний аналіз результатів хірургічного лікування осіб із різною патологією щитоподібної залози за період з 2010 по 2014 рр. у регіоні зобної ендемії.
За поданий період у хірургічному відділенні Чернівецької обласної клінічної лікарні було проліковано 686 пацієнтів (рис. 1) із різними захворюваннями щитоподібної залози: жінок – 621, чоловіків – 65. Більшість осіб були працездатного віку, від 30 до 50 років. Тривалість захворювання складала від декількох тижнів до тридцяти років.
Рис. 1. Структура патології щитоподібної залози у оперованих хворих (за даними клініки).
Більш детальному розгляду представлено дані хірургічного лікування патології щитоподібної залози з розподілом по роках (рис. 2).
Рис. 2. Динаміка хірургічного лікування тиреоїдної патології з 2010 по 2014 рр. (за даними клініки).
Проведене дослідження патології щитоподібної залози на Буковині дозволяє зробити висновок, що динаміка захворюваності на ендемічний зоб серед населення Чернівецької області має чітку тенденцію до зростання. Таке зростання зумовлене, перш за все за рахунок вузлових та змішаних форм зоба. На нашу думку це зумовлено погіршенням екологічної ситуації в Україні, збільшення стресових чинників соціогенної природи, відсутністю адекватної йодопрофілактики та покращенням діагностики даних захворювань.
Це потребує комплексних зусиль, направлених не тільки на профілактику цього захворювання, а й наукових розробок , направлених на підвищення ефективності лікування таких хворих.
Матеріал підготували: завідувач кафедри хірургії І.Ю.Полянський, асистент М.І. Шеремет.
