Вочевидь рік китайської вогняної мавпи
вже у січні 2016 році для частини співвітчизників розпочався з малоприємного сюрпризу – інфекційної хвороби дихальних шляхів. Фахівці стверджують, холодна пора року «закономірно» супроводжується розповсюдженням вірусів у суспільстві серед людей при кашлі, чханні, близькому контакті при розмові, у транспорті, громадських місцях. Контактно-побутове зараження також має істотну роль та реалізується через предмети домашнього вжитку – вологі брудні рушники, використані медичні маски, посуд, грошові банкноти, дверні ручки, дитячі іграшки. Сприйнятливість до вірусів грипу практично абсолютна: найвищі показники морбідності у дітей до 14 років.
За даними вірусологічної лабораторії ОблСЕС, переважно наразі на Буковині циркулюють (за даними вірусологічних досліджень), віруси парагрипу, грипу А, респіраторно-синцитійної інфекції, аденовіруси.
Особливу увагу прикуто до захворювання, які викликають віруси грипу, з-поміж яких насправді найбільш небезпечним з точки зору клінічного перебігу та можливих наслідків є «свинячий» або «каліфорнійський» тип вірусу.
Паніка серед населення, зумовлена почасти незнанням окремих питань, потребує роз’яснення у вигляді кваліфікованих коментарів спеціалістів у галузі інфекційної патології.
Отож, особливістю вірусів грипу, на відміну від інших збудників гострих респіраторних інфекцій, є його здатність до генетичних змін – мутацій, що призводить до появи нових штамів. Одним з таких є каліфорнійський або «свинячий» вірус H1N1. За даними Європейського центру з контролю за грипом, вірусологам вдалося охарактеризувати одинадцять генетичних «варіантів» цього штаму з різних країн Європи.
На щастя, після останньої пандемії 2009-2010 рр. ВООЗ рекомендує ефективну тактику лікування грипу, викликаного «свинячим» вірусом H1N1. Медикаменти такого рівня, – за класифікацією це противірусні препарати з прямою протигрипозною активністю, належать до груп блокаторів М2 каналів вірусу та інгібіторів нейрамінідази вірусу, повинні призначатися фахівцями після ретельного огляду пацієнта, який звернувся за кваліфікованою медичною допомогою до лікувально-профілактичного закладу міста чи області.
Які симптоми цього грипу? Раптове підвищення температури тіла до 39-40 ?С, біль голови, переважно в лобовій і скроневій ділянках, надбрівних дугах, біль за рухів очними яблуками, сильний біль у м’язах, суглобах, слабкість, розбитість, світлобоязнь, пітливість та інші явища загальної інтоксикації, які змушують хворого злягти в ліжко вже у перші години захворювання. Може бути нудота, блювання, діарея, дискомфорт у животі (частіше у дітей, вагітних). Оскільки найбільшого ефекту специфічні протигрипозні препарати здійснюють саме з перших 24-48 годин від початку захворювання, доцільно звернутися до фахівця якнайшвидше.
Наводимо симптоми прогресуючої хвороби:
– Ознаки серцево-дихальної недостатності: задишка, утруднене дихання, кровохаркання чи забарвлене мокротиння, біль у грудях, артеріальна гіпотензія. У дітей – прискорене чи утруднене дихання, синюшність носогубного трикутника.
– Симптоми, що свідчать про ураження з боку ЦНС: порушення чи втрата свідомості, сонливість чи труднощі при пробудженні після сну; періодичні чи постійні судоми, різка м’язова слабкість чи паралічі.
– Швидке зневоднення організму: зниження активності, головокружіння, зниження кількості сечі за добу, психічна загальмованість.
Ускладнення чи тяжкі (блискавичні) форми грипу:
– Найбільш часті прояви: задишка, утруднене дихання, гіпоксія, ціаноз, зміни з боку ЦНС, рентгенологічні ознаки пневмонії, різке зневоднення чи ознаки вторинних ускладнень, таких як ниркова чи мультиорганна недостатність, септичний шок.
– Загострення супутніх хронічних захворювань, таких як бронхіальна астма, хронічний гепатит чи ниркова недостатність, цукровий діабет чи серцево-судинні порушення, може стати причиною тяжких ускладнень.
Переважна більшість випадків грипу завершуються повним одужанням. У вагітних, інфікованих грипом також можливі ускладнення: вроджені вади плода, мертвонародження, викидні (через 9-14 днів від початку інфекції).
Лікування. Хворих на неускладнену форму грипу лікують вдома. Під час гарячкового періоду хворим рекомендується дотримуватись ліжкового режиму. Хворого, якого лікують удома, ізолюють до окремої кімнати. Для нього виділяють окремий посуд, який знезаражують крутим кип’ятком. Особам, які доглядають за хворим, рекомендується носити марлеву маску (з 6-ти шарів марлі). Для профілактики геморагічного синдрому, особливо хворим старших вікових груп, з підвищеним артеріальним тиском рекомендується призначати вітамін Р (рутин) по 150 мг/добу в поєднанні з аскорбіновою кислотою (300 мг/добу).
Противірусні препарати двох класів мають активність проти вірусів грипу: адамантани, що активні проти вірусів грипу А, та інгібітори нейрамінідази, що активні проти вірусів грипу А і В.
Блокатори М2-каналів вірусу грипу А (амантадин, римантадин) порушують здатність вірусу проникати в клітини і вивільняти рибонуклеопротеїд. Противірусний ефект блокаторів М2-каналів діє тільки стосовно вірусів грипу А. «Ремавір» призначають у перші 24-48 год захворювання дорослим по 100 мг кожні 12 год тривалість прийому – 3-5 днів.
Інгібітори нейрамінідази («Занамівір», «Озельтамівір», «Таміфлю», «Перамівір») порушують здатність вірусів грипу А і В проникати в епітеліальні клітини, гальмують вихід віріонів із інфікованої клітини, зменшують стійкість віріонів до дії секреторних факторів резистентності (противірусний ефект). Препарати також зменшують синтез цитокінів, які беруть участь у місцевій і системній реакціях запалення. Занамівір застосовують у вигляді ротадисків по 5 мг (1 ротадиск) кожні 12 год впродовж 5 днів. Озельтамівір призначають по 1-2 капсули кожні 12 год впродовж 5 днів. При кліренсі креатиніну менше 30 мл/хв необхідно розглядати можливість зниження дози озельтамівіру. Пацієнтам із тяжким чи прогресуючим перебігом хвороби, котрі не реагують на звичайні схеми, можуть бути показані більш високі дози озельтамівіру (до 150 мг двічі на добу) та більша тривалість курсу терапії.
Призначення противірусних препаратів рекомендується протягом 48 год після появи симптомів у всіх інфікованих дорослих і дітей із високим ризиком розвитку ускладнень унаслідок інфекції.
Провідним напрямом лікування в типових випадках є патогенетична терапія (пероральна детоксикація, жарознижувальні, відхаркувальні засоби). З метою детоксикації кількість спожитої рідини має бути такою, щоби під час хвороби добовий діурез був не меншим, ніж зазвичай. Рекомендовано чай з лимоном, малиною, соки-фреш, евкаліптові, чебрецеві, ромашкові настої, лужні мінеральні води з молоком.
Вагітним при грипі та застудах не можна вживати листя малини, оскільки вони можуть спровокувати спазми матки, і, як результат, викликати передчасні пологи! З цієї ж причини вагітним не можна вживати ягоди калини.
Застосування жарознижувальних препаратів (на основі парацетамолу, ібупрофену) виправдане за умови гіперпірексії, або наявності мозкових й серцево-судинних розладах у дозі, що забезпечить поступове зниження температури тіла. Для зняття інтоксикації, головного болю, закладеності носа – призначають різні шипучі порошки – таблетки, які є комплексними препаратами парацетамола. Швидко впоратися з симптомами захворювання допомагають комбіновані препарати – «Терафлю», «Колдрекс», «Фервекс» «Мілістан мультисимптомний», «Парафекс», «Антифлу», «Гриппостад» «Далерон».
Найчастіше до складу подібних комплексних препаратів входять:
- парацетамол, який має болезаспокійливу і жарознижуючу дію;
- хлорфенамін – знижує набряклість слизових і кон’юнктиви очей, зменшує нежить, пригнічує кашель і володіє протиалергічною дією;
- декстрометорфан володіє вираженою протикашльовою дією;
- аскорбінова кислота та інші вітаміни – підвищують загальну опірність організму;
- кофеїн та інші стимулятори, що підвищують розумову активність і знижують втому.
Вони діють дуже швидко і добре допомагають більшості хворих. Незважаючи на те, що такі ліки доступні в будь-якій аптеці, перед їх покупкою краще порадитися з лікарем і вивчити інформацію про їх склад – у цих препаратів, як і у будь-яких ліків, є протипоказання. Наприклад, деякі з них не можна вживати маленьким дітям, вагітним, особам з артеріальною гіпертензією.
Оскільки температурна реакція має позитивне компенсаторне значення, активує фагоцитоз, корелює з інтерфероноутворенням, шаблонне використання антипіретиків є недоцільним. Застосування ацетилсаліцилової кислоти з цією метою у більшості високорозвинених країнах навіть заборонено через тригерно-провокуючу роль у розвитку смертельно небезпечного синдрому Рея – гострої гепатаргії.
Утруднення носового дихання і закладеність носа зменшують шляхом розпилення у носові ходи судинозвужувальних засобів (широко використовують препарати на основі оксиметазоліну чи ксилометазоліну – «Називін», «Нок-спрей», «Віброцил», «Фармазолін» та ін.).
Аби зменшити прояви фарингіту, рекомендовано пом’якшувальні смоктальні таблетовані або інгаляційні засоби з антисептичною дією – «Фарингосепт», «Трахісан», «Інгаліпт», «Орасепт», «Септолете», «Лісобакт», «Каметон».
Широке використання для лікування та профілактики грипу та інших респіраторних вірусних інфекцій таких засобів, як «Оксолінова мазь», «Теброфен» та «Людський лейкоцитарний інтерферон» у вигляді носових крапель з точки зору сучасних принципів медицини, заснованої на доказах, на жаль, не має достатніх наукових підстав, так як їх ефективність не підтверджена результатами контрольованих клінічних досліджень.
Велика група ускладнень грипу спричинена суперінфекцією у вигляді приєднання бактерійних запальних процесів. Наводимо стратегії призначення антибактеріальних лікарських засобів (за Уніфікованим клінічним протоколом первинної медичної допомоги дорослим та дітям хворим на грип та гострі респіраторні інфекції, Київ, 2014).
При первинній медичній допомозі або першому контакті з медичним співробітником (наприклад, при наданні невідкладної допомоги) може бути використано три різні стратегії лікування антибактеріальними лікарськими засобами:
- відмова від антибактеріальних лікарських засобів (непризначення);
- відкладене у часі призначення антибактеріальних лікарських засобів (при якому застосування антибактеріальних лікарських засобів дозволяється через певний часовий проміжок, у випадку погіршення клінічного стану або відсутності позитивної динаміки);
- негайне призначення антибактеріальних лікарських засобів.
Спільне рішення лікаря та пацієнта стосовно вибору стратегії призначення антибактеріальних лікарських засобів залежить як від оцінки лікарем ризику розвитку ускладнень у разі утримання від антибіотикотерапії, так і від очікувань пацієнта відносно призначення антибактеріальних лікарських засобів. Перевага відкладеного призначення у порівнянні зі стратегією відмови від призначення полягає у тому, що воно передбачає призначення антибактеріальних лікарських засобів (виписаний рецепт, розрахована доза та кратність прийому) для незначної кількості пацієнтів, у яких можуть розвинутися ускладнення, і тому, що пацієнти, які очікують призначення антибактеріальних лікарських засобів, можуть бути більш схильними погодитися з таким курсом лікування, ніж з повною відмовою від застосування антибактеріальних лікарських засобів. Саме тому відкладене призначення є важливою стратегією лікування з метою скорочення кількості призначення недоречних антибактеріальних лікарських засобів.
На практиці антибіотикотерапія повинна призначатися вельми розважливо, при чітких показаннях до застосування: 1) позитивній бактеріологічній культурі харкотиння, назального секрету (бактерійні ускладнення у вигляді пневмонії, синуситу, гострого гнійного бронхіту, тонзиліту тощо); 2) вторинній гіпертермії на 5-ий день перебігу хвороби; 3) гіпертоксичній формі з енцефалітними проявами, що починається з пневмонії; 4) грипі у вагітних; 5) грипі у дітей перших двох років життя; 6) тяжкій хронічній коморбідній патології; 7) грипі у різко ослаблених, осіб старечого віку.
Високу антибактерійну активність і широкий спектр дії, включаючи полірезистентні грамнегативні та грампозитивні бактерії, мають «респіраторні» фторхінолони – левофлоксацин, гатифлоксацин, геміфлоксацин, моксифлоксацин. Широко використовують цефалоспорини 3–4-го покоління (цефтазидим, цефепім, цефтриаксон), комбінації ампіцилінів з інгібіторами бета-лактамаз (амоксиклав), карбапенеми (меропенем, дорипенем), макроліди (рокситроміцин, мідекаміцин), а також аміноглікозиди 3-го покоління (амікацин, нетилміцин). У випадку ускладнення, спричиненого метицилінрезистентним стафілококом (MRSA), рекомендують ванкоміцин або лінезолід.
Негативними ефектами від необгрунтованої антибіотикотерапії є пригнічення синтезу протигрипозних антитіл, посилення алергізації інфікованого грипом організму, підсилення дисбіотичних зрушень в екосистемі мікробіоти слизових оболонок респіраторного й шлунково-кишкового тракту, кишечнику.
Матеріал підготовлено лікарем-інфекціоністом першої лікарської категорії, к.мед.н. доцентом кафедри інфекційних хвороб та епідеміології Анютою Степанівною Сидорчук
