ОХОРОНА МАТЕРИНСТВА ТА ДИТИНСТВА. Плід, що розвивається в організмі вагітної жінки, є джерелом різноманітних антигенних подразників, які надходять з його крові й тканинних елементів. Між матір’ю і плодом встановлюються складні імунобіологічні взаємини, які носять адаптаційний характер. Від характеру, ступеня та інших параметрів адаптації залежить, чи буде вагітність фізіологічною, а мати і плід – здоровими, чи настануть зміни, які будуть загрожувати здоров’ю та життю дитини, а часто – і матері.
Плід являє собою гомотрансплантант, який наполовину складається зі спадкового матеріалу батька, чужорідного організму матері.
Патофізіологічно резус-конфлікт виникає у випадках наявності у матері резус-негативного типу крові, а у батька – резус-позитивної належності, що створює можливість успадковування плодом антигена резус та є підґрунтям для виникнення конфлікту між ним та материнським організмом, результатом якого є розвиток гемолітичної хвороби плода та новонародженого.
Можливість реалізації резус-конфлікту пов’язана з потраплянням у кров матері несумісних з нею еритроцитарних антигенів плода (фето-материнська трансфузія). Попадання в кровообіг матері фетальних еритроцитів, які містять успадкований від батька резус-фактор, може відбуватись при трансплацентарному переході під час вагітності та пологів; до того ж кількість їх значно збільшується при оперативних втручаннях (ручне відокремлювання плаценти, кесарів розтин). Сенсибілізація жінки може також настати після штучного аборту, викидню, позаматкової вагітності. Ускладнення вагітності (загроза переривання, прееклампсія ), вірусна інфекція (герпетична, цитомегаловірусна) і екстрагенітальні захворювання матері, при яких відбувається порушення цілісності ворсин хоріону сприяють розвитку резус-сенсибілізації.
Антигени, що потрапили до материнського кровотоку, стимулюють вироблення специфічних антитіл, які відносяться, зокрема, до класу IgG. Останні можуть вільно проникати через плацентарний бар’єр до плода. При наявності в його еритроцитах відповідних антигенів виникає потенційна небезпека виникнення гемолітичної хвороби.
Гемолітична хвороба має три основних форми, які розглядаються як стадії одного процесу.
Анемічна форма – найбільш легка форма захворювання. Вона виявляється блідістю шкіряних покривів у поєднанні з низьким вмістом гемоглобіну та еритроцитів, нерізко вираженою спленомегалією, петехіальною висипкою. Діти нерідко видужують без лікування.
Жовтушна форма – більш тяжка і найчастіша форма гемолітичної хвороби. Важливими симптомами цієї форми є анемія, жовтяниця, чітко виражена спленомегалія, у тяжких випадках розвиваються симптоми пошкодження центральної нервової системи. При народженні дитини нерідко звертає на себе увагу жовтушне забарвлення навколоплідних вод, шкірних покривів. Анемія носить нормохромний або гіперхромний характер і звичайно не досягає вираженого ступеня. Еритробластоз не є постійною ознакою, розвивається при тяжких формах гемолітичної хвороби. Виділяють вроджену та післяпологову жовтушні форми. Післяпологові жовтушні форми ускладнюються нерідко розвитком ядерної жовтяниці.
Найбільш тяжкою є набрякова форма гемолітичної хвороби. Вже при народженні в дитини виявляється загальний набряк тіла. Шкіра бліда, часто мацерована, з дрібними петехіальними крововиливами. Порожнини тіла заповнені транссудатом, який досягає 30% маси тіла плода. Різко виражені гепатолієнальний синдром, збільшення меж серця. Селезінка може бути в 5 разів, а печінка – вдвічі більшою вікової норми, у пологах можливий їх розрив. Найбільш тяжко ця форма перебігає у недоношених дітей. Летальність наближається до 100%.
Успіх виношування вагітності та народження здорового немовляти криється у адекватній діагностиці та профілактиці резус-імунізації.
Профілактика гемолітичної хвороби
У резус-негативної жінки одразу після взяття на облік проводиться дослідження крові на наявність антитіл, а при їх наявності визначають титр. Така категорія пацієнток відноситься до групи “підвищеного ризику” (навіть у випадках, коли чоловік має резус-негативний тип).
Титр антитіл протягом вагітності може бути стабільним, наростати або зменшуватися. Однак гемолітична хвороба може розвиватися при невисокому титрі антитіл або не розвиватися при високому. Для цієї хвороби характерні патогномонічна поява антитіл у ранні терміни (особливо до 20 тижнів), підвищення титру вище 1:16, чергування падіння та підвищення його рівня. Швидкий підйом титру антитіл після 28 тижнів вагітності є поганою прогностичною ознакою для плода. Однак рівень титру антитіл у крові дозволяє зробити висновок лише про ймовірність захворювання плода і про необхідність проведення профілактичних заходів.
Профілактика резус-імунізації під час вагітності проводиться лише за умови відсутності у крові вагітних резус-антитіл шляхом внутрішньовенного введення 1 дози (300 мкг) анти-Rh0(D) імуноглобуліну:
у термін вагітності 28-32 тижня;
у разі появи симптомів загрози переривання вагітності до 28 тижнів;
після позаматкової вагітності;
після переривання вагітності;
після випадкової трансфузії Rh-позитивної крові Rh-негативній жінці;
в клінічних ситуаціях, що супроводжуються попаданням клітин плода в кровоток матері (відшарування плаценти, маткова кровотеча нез’ясованої етіології, травма матері (наприклад, автомобільна катастрофа)).
Також впродовж перших 72 годин після пологів породіллі вводиться 1 доза (300 мкг) анти-Rh0(D) імуноглобуліну.
Правильно організована система заходів профілактики резус-конфлікту дала свої позитивні результати в Швеції, Данії, Норвегії та інших країнах Європи, статистичні звіти закладів рододопомоги яких вже більше 10 років не містять даних про смерть плодів чи новонароджених від гемолітичної хвороби, як наслідку резус-конфлікту. У нашій країні ця система теж введена в роботу жіночих консультацій та акушерських стаціонарів. Залишається сподіватися, що сумісна ефективна робота лікарів та свідомість і обізнаність пацієнтів дадуть і нам можливість подолати надскладну проблему резус-конфлікту в акушерстві.
Матеріал підготувала: Лариса Ринжук, доцент кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти
