Акушери-гінекологи приймають рішення по післяпологовій контрацепції,
попередньо оцінивши потреби пацієнтки, ще протягом останнього триместру вагітності. Вибір методу контрацепції і час початку його використання для годуючої жінки є питаннями першочергової важливості. При цьому слід враховувати її особисті вподобання і спосіб життя. Ідеальною є ситуація, коли жінка проінформована по всіх альтернативних контрацептивних методах і може вибирати такий, що не впливає ні на лактацію, ні на здоров’я своєї дитини.
Контрацептивними методи за характером їх впливу на лактацію та дитину можна розділити на три категорії
- Методи переважного вибору, які не впливають ні на лактацію, ні на дитину, безпечні в будь-який час після народження: метод лактаційнної аменореї (МЛА); сперміциди, презервативи, діафрагми і ковпачки, негормональна внутрішньоматкова спіраль (ВМС), вазектомія у чоловіка, перев’язка маткових труб у жінки.
- Методи другого вибору (засоби цієї категорії містять прогестини): міні-піли; ін’єкції; імпланти; ВМС з прогестерону.
- Контрацептиви, не рекомендовані до використання при годуванні грудьми, оскільки містять естроген, здатний зменшувати вироблення молока: комбіновані оральні контрацептиви (КОК), контрацептивний пластир, вагінальні кільця.
Метод лактаційної аменореї вважається природним (біологічним) методом, що людство використовувало з давніх часів. Він базується на природному зниженні фертильності після пологів у випадку, якщо у жінки спостерігається аменорея і вона годує лише грудьми. З огляду на те,що в Україні проводиться протягом багатьох років політика ЮНЕСКО (ВООЗ) на підтримку грудного вигодовування, питання про метод контрацепції у більшості матерів має вирішуватися без особливих проблем, по крайній мірі, в період до 6 міс. після пологів. У більшості посібників ефективність МЛА оцінюється до 98% за умови, що дитина до півроку буде отримувати тільки материнське молоко (або при грудному годуванні, або при використанні молока зцідженого молоковідсосом). У той же час при виписці з пологового будинку кожній жінці рекомендовано обов’язкове використання засобів контрацепції після початку статевого життя (не раніше ніж через 6 тижнів після пологів) незалежно від характеру вигодовування дитини.
Крім того, є чимало прикладів, коли нічого не підозрюючи годуюча жінка дізнавалася про нову вагітністі ще до закінчення 6 міс. після попередніх пологів. Виявляється, що незважаючи на дотримання найважливішої умови — виключно грудного вигодовування дитини в період до 6 місяців — вагітність все одно настає. У 1986 р. Шейла Кіпплей розробила так звану концепцію «екологічного грудного вигодовування», більш жорстку форму МЛА. Для досягнення високої контрацептивної ефективності МЛА автор рекомендує дотримуватися наступних правил:
- грудне вигодовування має бути єдиним джерелом їжі для дитини. Не можна використовувати готові молочні суміші, докорми і прикорм (до 6 міс.). Також виключено годування зцідженим (за допомогою молоковідсосу) молоком;
- дитина повинна заспокоюватися тільки грудьми, без застосування пустишки або пляшечки;
- годування повинні бути частими. Загальноприйняті стандарти МЛА: проміжок між годування не повинен перевищувати 4 годин протягом дня і не більше 6 годин вночі. Шейла Кіпплей рекомендує більш часте годування без дотримання графіка (за вимогою дитини);
- малюк повинен спати з матір’ю, хоча б в одній кімнаті, якщо не в одному ліжку;
- жінка не повинна відлучаться від дитини більше ніж на 3 години в день;
- в короткі проміжки денного відпочинку малюк повинен знаходитися поряд з матір’ю;
- у жінки не повинно бути менструації після 56 днів після пологів (кровотечі до цього терміну не мають значення).
За даними досліджень, при суворому дотриманні вище правил рівень контрацептивними невдач в період від народження до 6 міс становить 1% і в період перед першою після пологів менструацією — 6% (Kippley S., Kippley J., 1972).
Хоча перший післяпологовий цикл найчастіше ановуляторний, наступні цикли практично завжди овуляторні і свідчать про відновлення фертильності. Однак у деяких жінок грудне годування в деякій мірі зменшує фертильністі навіть при наявності овуляції. У більшості випадків при цьому відзначена надто коротка для збереження вагітності лютеіновая фаза.
Шийкова діафрагма. Використання цього контрацептиву має свої особливості. Так, якщо жінка користувалася діафрагмою перед вагітністю, то після пологів їй слід уточнити розмір у лікаря. Крім цього, підбір та введення діафрагми також повинен здійснювати фахівець. Надійність такого методу становить близько 80-85%. Перевагою є можливість постійного використання, однак наявність алергії на латекс, відсутність захисту від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), можливість розвитку токсичного шоку, необхідність догляду після кожного статевого акту зменшують популярність даного методу.
Цервікальний ковпачок надягають безпосередньо перед статевим актом. Надійність методу — 70-80%. Переваги та недоліки такі ж, як і у діафрагми. Підбирати колпачок повинен лікар. У даний час діафрагми і ковпачки використовуються дуже рідко.
Негормональная ВМC. Для більшості жінок застосування цього контрацептиву є безпечним варіантом. У той же час існує ряд випадків, коли теоретичний або доведений ризик переважає над перевагами використання даного методу або представляє неприйнятний ризик для здоров’я (термін після пологів від 48 год. до 4 тижнів, наявність запальних захворювань органів малого тазу і т.д.). Крім того, обов’язковою вимогою перед введенням ВМС є проведення обстеження на наявність ІПСШ і при необхідності відповідне лікування, що, природно, вимагає певних часових та матеріальних витрат, не завжди зручних для молодої матері.
Існуюча небезпеку експульсіі ВМС після введення, можливість виникнення запалення у місці введення, відсутність запобігання внутрішньо-маткової вагітності, ІПСШ, ВІЛ та інших захворювань, можливе посилення болючих явищ при менструації, неможливість введення при ерозії і дисплазія шийки матки, необхідність регулярної перевірки наявності спіралі кожен раз після місячних є факторами, які обмежують широке застосування даного методу.
Зростаюча в усьому світі популярність оральних контрацептивів пояснює бажання багатьох жінок, особливо що використовували цей метод до вагітності, запобігати вагітності за допомогою протизаплідних таблеток. Існують кілька аспектів щодо використання прогестеронвмісних оральних, ін’єкційних і внутрішньоматкових контрацептивів у годуючих жінок. Підставою для цього є гіпотеза про те, що отримані з молока матері гормони можуть циркулювати в крові немовлят у більш високій, ніж очікувалося, концентрації. Це пояснюється незрілістю ферментативних систем печінки, нирок, нездатністю до екскреціі гормонів, а також низькою здатністю білків плазми зв’язувати гормони, результатом чого є їх більш високий рівень в циркулюючої крові дитини. Крім того, слід враховувати, що абсорбція гормонів з грудного молока новонародженими — величина непостійна і залежить від віку. При дослідженні немовлят, що знаходяться на грудному вигодовуванні, матері яких приймали левоноргестрелвмісні оральні контрацептиви, було виявлено наступне. У віці 4 тижнів новонароджені не абсорбувли і не метаболізіровалли левоноргестрел, в 12 тижнів здатність метаболізувати гормони була вище в порівнянні з абсорбцією їх з материнського молока. І тільки з 24-тижневого віку ефективність абсорбції і метаболізму гормонів, одержуваних від матері, була однаковою. (Patel et al., 1994; Haider-man LD et al., 2002).
Сьогодні існують нечисленні дані щодо негативного впливу гормональних контрацептивів на немовлят, але в той же час немає доказів довготривалих досліджень, що свідчать про їх повну безпеку для організму дитини (Halderman, 2002). Фахівці Американського коледжу акушерів і гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) при розробці рекомендацій щодо контрацепції для годуючих жінок використовували інформацію, представлену виробниками гормональних контрацептивів. В ній містилися дані про те, що дуже низький відсоток годуючих матерів використовують для своїх дітей виключно грудне молоко (більшість догодовують готовою молочною сумішшю), що автоматично знижує ймовірність і кількість попадання гормонів в молоко. Саме цим пояснюються рекомендації ACOG про можливе використання чисто прогестинових контрацептивів для годуючих жінок з високим ризиком раннього відновлення фертильності і настання позапланової вагітності .
Презервативи є одним з оптимальних методів контрацепції в післяпологовому періоді, оскільки не впливають на лактацію і новонародженого. При виборі презервативу рекомендують враховувати наступні фактори: наявність гіперчутливості до латексних протеїнів (як у жінок, так і у чоловіків), якість, розмір, форму, щільність кондома і використання любриканта. Презервативи є ефективним бар’єром від проникнення бактерій, вірусів і сперми. Використання латексних презервативів протипоказано тільки людям з гіперчутливістю або алергію на протеїни латексу. Внаслідок деякого дискомфорту, викликаного сухістю піхви (особливо в перші місяці після пологів) при використанні презерватива може потрібне використання додатково любрикантів. При застосуванні невідповідного любриканта ймовірність зниження бар’єрних властивостей зростає (на 7,7% при використанні любрикантом на масляній основі та на 10,8% при використанні слини). Часте застосування презервативів, що містять у складі любриканта ноноксинол-9, зумовлює розвиток епітеліальної деструкціі в піхві. Таким чином, потенційні подразнюючі ефекти ноноксинолу на слизову можуть підвищувати ризик зараження ІПСШ, включаючи ВІЛ, що вкрай небажано для годуючої жінки, оскільки протягом перших місяців після пологів слизова піхви найбільш вразлива для проникнення збудників інфекції.
Звичайний показник контрацептивних невдач при використанні чоловічих презервативів складає 15%, при цьому додаються відсотки як самого методу контрацепції, так і невдач під час його безпосереднього застосування (сковзання, пошкодження презерватива під час статевого акту). Крім того, внаслідок зниження чутливості при використанні даного методу, часто чоловік одягає презерватив безпосередньо перед самою еякуляція, повністю орієнтуючись на свою здатність контролювати цей процес, що в результаті знижує контрацептивну ефективність цього методу. Доведено, що перед сім’явиверженням куперова залоза виділяє слизьку прозору рідину, призначену для підтримки життєздатності сперматозоїдів і нейтралізації кислотності в сечівнику, яка може містити певну кількість рухливих сперматозоїдів.
Саме використання сперміцидів дозволяє жінці, незалежно від можливості партнера, здійснювати контроль над дітонародженням. При цьому частина сперміцидів характеризуються практично повною відсутністю протипоказань, не впливають на лактацію і новонародженого, і часто дозволяють вирішити проблеми сухості піхви.
На сьогоднішній день широко відомим місцевим вагінальним контрацептивом сперміцидної дії з доведеною ефективністю є бензалконію гідрохлорид, що випускається під торговою назвою Еротекс. Доцільність і ефективність використання Еротекса для годуючих жінок підтверджено Центром планування сім’ї Інституту Педіатрії, Акушерства та Гінекології України. Це пояснюється такими його позитивними характеристиками (Михальчук Н.А., 2001):
- препарат не проникає в кров і грудне молоко;
- не порушує природню мікрофлору піхви;
- не впливає на гормональний фон організму жінки та дитини;
- є місцевим антисептиком;
- володіє додатковим зволожуючим ефектом;
- знижує ризик винекнення ІПСШ;
Еротекс, володіючи високою дифузійного здатністю, покриває слизову піхви захисною плівкою, уповільнює рухову здатність сперматозоїдів і згодом викликає їх руйнування. Контрацептивна дія бензалконію хлориду по своїй ефективності можна порівняти з дією ВМС і протизаплідних таблеток і досягається за рахунок негайного обмеження рухливості і швидкого руйнування сперматозоїдів, плівкоутворюючий здатності препарату, коагуляція цервікального слизу (Левріе М., 1980; Вовк І.Б., 2000).
Важливими особливостями Еротексу є його нездатність проникати в кров, оскільки він не всмоктується через слизову піхви. Препарат утворює плівку на його стінках, а потім виводиться з нормальними фізіологічними виділеннями або змивається чистою водою. Сперміциди на основі бензалконію хлориду мають виражені антисептичні властивості, знижують ризик виникнення ІПСШ. Дослідним шляхом було доведено, що до нього чутливі стафілококи, гриби роду Candida, та інші збудники. У той же час Еротекс не впливає на нормальну сапрофітную флору піхви (Watts DH, Rabe L. et al., 1999). Обмеженнями до застосування сперміцидів на основі бензалконію хлориду є підвищена чутливість до компонентів, що входять до складу препарату, наявність гострих запальних захворювань статевої системи, а також випадки загострення хронічних запальних захворювань або виявлення диспластичних змін епітелію піхви, шийки матки. У таких випадках не рекомендується контрацепція Еротексом до зменшення проявів основних клінічних симптомів захворювання.
Еротекс випускається у формі вагінальних супозиторіїв, з додаванням ефірних масел троянди, лаванди або лимона.
При застосуванні Еротексу необхідно пам’ятати, що ефективність контрацептивної дії залежить від бажання жінки дотримувати деяких правил:
- свічку слід вводити глибоко в піхву в положенні лежачи за 5 хв до статевого акту;
- протягом 2 години до і після статевого акту з гігієнічною метою використовувати тільки чисту воду. Не слід використовувати мило для туалету статевих органів і проводити спринцювання піхви.
- 1 свічку Еротекс використовувати на 1 статевий акт.
Основними перевагами сперміцидів перед гормональними і внутрішньоматковими засобами є відсутність системного впливу на організм жінки. Сперміциди показані для використання в будь-який період сексуальної активності годуючих матерів, дівчатам-підліткам, жінкам пізнього репродуктивного віку і перименопаузі; їх застосування безпечно протягом тривалого періоду часу.
Матеріал підготувала: асистент кафедри акушерства, гінекології та перинатології Аліса Гошовська.
