Випадкова (акцидентальна) гіпотермія — це ненавмисне зниження центральної температури тіла < 35°C. У практиці анестезіолога та лікаря невідкладних станів це критичний стан, який вимагає модифікації стандартних алгоритмів реанімації та специфічних методів зігрівання.
Особливістю гіпотермії є її “подвійна природа”: з одного боку, вона викликає фатальні аритмії та коагулопатію, з іншого — знижує метаболізм мозку, забезпечуючи нейропротекцію навіть при тривалій зупинці кровообігу.
Етіологія та патофізіологічні зсуви
Гіпотермія може бути первинною (вплив навколишнього середовища) або вторинною (порушення терморегуляції внаслідок травми, інтоксикації етанолом, сепсису, ендокринних розладів).
Ключові патофізіологічні механізми:
- Крива дисоціації оксигемоглобіну: зміщується вліво. Гемоглобін міцніше зв’язує кисень, гірше віддаючи його тканинам. Це призводить до тканинної гіпоксії навіть при нормальній сатурації (SaO_2).
- Холодовий діурез: периферична вазоконстрикція збільшує об’єм центральної крові, що сприймається нирками як гіперволемія. Пригнічується секреція АДГ (вазопресину) , що призводить до масивної втрати рідини та електролітів та викликає тяжку гіповолемію.
- Коагулопатія: ферментативні реакції каскаду згортання залежать від температури. Гіпотермія індукує коагулопатію, рефрактерну до введення факторів згортання, доки пацієнт не буде зігрітий.
Класифікація за швейцарською шкалою (Swiss Staging System)
Клінічна оцінка базується на наявності свідомості та тремтіння, що дозволяє визначити тактику без термометра (оскільки звичайні термометри часто не показують < 35°C).
HТ I (Легка, 35–32°C): свідомість ясна, активне тремтіння (shivering). Тахікардія, гіпервентиляція.
HT II (Помірна, 32–28°C): пригнічення свідомості (сомноленція/сопор), тремтіння відсутнє. Брадикардія, ризик аритмій.
HT III (Тяжка, 28–24°C): кома. Життєві показники збережені, але критично знижені (брадикардія, гіпотензія, брадипное). Високий ризик фібриляції шлуночків (VF).
HT IV (Глибока, < 24°C): “уявна смерть”. Відсутність ознак життя, асистолія або дрібнохвильова фібриляція. Зіниці розширені.
HT V (Необоротна, < 13.7°C): “Крижане тіло”, несумісне з життям травмування.
Клінічна картина та моніторинг
Характерною ЕКГ-ознакою гіпотермії є хвиля Осборна (J-wave) — позитивний зубець у точці з’єднання комплексу QRS та сегмента ST. Прояви з боку серцево-судинної системи: прогресуюча брадикардія, яка є рефрактерною до атропіну. При < 28°C серце стає надзвичайно чутливим до механічних подразнень — груба пальпація, інтубація або перекладання пацієнта можуть спровокувати фібриляцію шлуночків.
Феномен “Afterdrop” (Післядія охолодження)
Критично важливий концепт для інтенсивної терапії. При початку активного зовнішнього зігрівання (розтирання, грілки на кінцівки) відбувається периферична вазодилатація. Холодна, ацидотична кров з кінцівок повертається до серця, викликаючи:
- Парадоксальне подальше зниження центральної температури.
- Раптову гіпотензію .
- Зупинку кровообігу.
Правило: зігрівати потрібно тільки тулуб (центр), залишаючи кінцівки холодними до стабілізації гемодинаміки.
Стратегія лікування та реанімації
- Медикаментозна підтримка. Потрібно враховувати, що метаболізм ліків сповільнений, а рецептори малочутливі.
- При T < 30°C: Адреналін та дефібриляція не ефективні. Не вводити вазопресори, обмежитися 3 розрядами дефібрилятора, якщо є VF.
- При T 30–35°C: Інтервали введення адреналіну збільшують удвічі (кожні 6–10 хв).
- Методи зігрівання вибір методу залежить від гемодинамічної стабільності та стадії (HT I–IV).
- Пасивне зовнішнє: Ізоляція, ковдри (для HT I).
- Активне зовнішнє: Системи обдуву теплим повітрям (Bair Hugger) на тулуб.
- Активне внутрішнє (мінімально інвазивне): Теплі (40–42°C) внутрішньовенні розчини, зволожений кисень.
- Екстракорпоральне (ECLS/ECMO): Золотий стандарт для пацієнтів з нестабільною гемодинамікою або зупинкою кровообігу (HT III-IV). Дозволяє швидко підняти температуру (на 4–10°C/год) та забезпечити оксигенацію. Альтернатива при відсутності ЕКМО: Лаваж грудної клітки або черевної порожнини теплою водою.
- Критерії припинення реанімації
В умовах гіпотермії діє аксіома: “Пацієнт не мертвий, доки він не теплий і мертвий” (“Nobody is dead until warm and dead”).
Реанімаційні заходи (CPR) не припиняють до зігрівання пацієнта > 32–34°C, окрім випадків очевидних смертельних травм або замерзання до стану льоду (неможливість компресії грудної клітки). Відомі випадки успішної реанімації після кількох годин клінічної смерті на фоні глибокої гіпотермії з повним неврологічним відновленням.
Висновок:
Успіх лікування тяжкої гіпотермії залежить від дбайливого транспортування, уникнення феномену afterdrop та, за можливості, застосування екстракорпоральних методів зігрівання.
Матеріал підготував:
асистент кафедри анестезіології та реаніматологіі Андрій Андрущак
