Папіломи гортані (Papillomae laryngis) являють собою доброякісні пухлини, які локалізуються на її слизовій оболонці, вони можуть розповсюджуватись на інші ділянки гортані, рідко на трахею і ще рідше на бронхи, і в цих випадках вже говорять про папіломатоз гортані і трахеї.
1) «респіраторний папіломатоз»;
2)«ювенільний респіраторний папіломатоз»;
3) «рецидивуючий респіраторний папіломатоз».
Але більшість клініцистів і практичних лікарів схильні називати цю хворобу папіломатозом гортані або папіломатозом гортані і трахеї.
Папіломатоз гортані (“бородавки гортані”) відомий з XVII століття. В медичну літературу папіломатоз гортані введений Мас Kenzie (1871). Вірусну етіологію папіломатозу гортані визначив Ultmann (1923), коли екстракт з папілом був введений в стінку піхви собаки і через 3 міс на цьому місці з’явилися типові кондиломи. В 1979 p. Gissman виділив вірус-6 з папіломатозної тканини гортані, а в 1981 р. він відкриває вірус-III в папіломатозній тканині гортані і кондиломах.
Серед доброякісних пухлин гортані папіломи виявляються за даними різних авторів у 15,9-58,5% випадках. Папіломи гортані найчастіше виникають у дітей раннього віку.
Папіломатоз легень зустрічається надзвичайно рідко. У своїй діяльності ми не спостерігали такої локалізації папілом. За даними літератури папіломатоз легень зустрічається дуже рідко, описані поодинокі випадки, але клінічний перебіг тяжкий, як правило, наступає малігнізація патологічного процесу.
Показники захворюваності дітей на папіломатоз залишаються протягом тривалого часу стабільними і складають велику медичну і соціальну проблему.
Етіологія і патогенез папіломатозу гортані і до сьогоднішнього часу вивчені недостатньо. Існують численні теорії виникнення причин виникнення папілом гортані.
Папіломатоз гортані у дітей рецидивується і призводить до звуження просвіту дихальних шляхів з прогресуючим погіршенням дихання.
Більшість фахівців дотримуються вірусної теорії походження папілом гортані та трахеї (Л.А. Зильбер, 1960), тобто на сьогодні вірусна етіологія папіломатозу не викликає сумніву.
При папіломатозі гортані часто виявляють серотипи 6-й і 11-й, рідко 16-й та 18-й вірус папілом людини (які відносяться до вірусів групи високого онкогенного ризику) (human papilloma virus-HPV), причому ІІ-й тип викликає захворювання з більш вираженою клінічною симптоматикою.
Численні клінічні спостереження свідчать про те, що при видаленні папілом інокуляції вірусу на здорову слизову оболонку гортані та трахеї не відбувається.
Передача вірусу папіломи людини здійснюється від матері до дитини у внутрішньоутробному періоді або через статеві шляхи матері. Вірус папіломи може існувати в латентній і явній формі. Проте не виключається, що папіломатоз гортані є поліетіологічним захворюванням.
У хворих на папіломатоз гортані мають місце порушення в показниках гормонально-метаболічної (зниження екскреції адреналіну та норадреналіну і дофаміну, збільшення концентрації адренокортикотропного гормону гіпофіза і зниження рівня плазмового кортизону) та імунної (зниження числа Т-лімфоцитів та В-лімфоцитів).
Слід підкреслити, що імунна система розпізнає і знешкоджує антигени білкової природи, в тому числі вірусу і власні неопластичні трансформації клітин, а система інтерферонів розпізнає і знищує сторонню генетичну інформацію. Дані, отримані під час аналізу цих систем, можуть обґрунтувати призначення патогенетичного лікування при рецидивному папіломатозі дихальних шляхів і визначити його ефективність.
У дітей перших років життя гортань інтенсивно росте, що призводить до порушення росту окремих частин гортані. В ділянці голосових складок є 3-4 шари епітеліальних клітин, добре васкуляризована внутрішня поверхня гортані. Всі ці місцеві чинники призводять до появи різних патологічних станів, які мають значення у виникненні папіломатозу гортані.
Дівчатка хворіють набагато частіше, можливо, у зв’язку з особливостями організму і частим напруженням голосового апарату.
Морфологічно папіломи є доброякісними пухлинами, які розвиваються з багатошарого плоского або перехідного епітелію (паренхіма) і мають сполучну тканину (строму) з судинами.
Співвідношення цих елементів може бути різним. Розрізняють м’які папіломи з переважанням епітеліальної тканини, що складаються з пухкої, рясно васкуляризованої сполучної тканини, та тверді, що мають більше сполучної тканини з невеликою кількістю судин та вираженим гіперкератозом, які зустрічаються переважно у дорослих хворих.
М’яка папілома виникає на слизовій оболонці, яка вкрита багаторядним циліндричним епітелієм, а тверда — там, де є багаторядний плоский епітелій. Папіломи можуть мати заглиблюючий (пірнаючий) ріст в прилеглі тканини, вони проліферують і місцями відокремлюються від основної маси. Такі папіломи можуть переходити в плосколітинний рак. До ознак малігнізації відносять також мітотичну гіперактивність, поліморфізм, атипізм клітин, реактивні явища з боку судинної системи.
Папіломатоз гортані у дорослих відноситься до предракових захворювань через схильність до малагнізації.
Папіломи, що уражають людей похилого віку, мають тенденцію до менш агресивного перебігу, не мають тенденції до реципування після видалення. Ураження носить обмежений характер і зустрічається частіше у чоловіків ніж у жінок (2:1). Папіломи, що уражають дітей мають цілком протилежну характеристику.
B.C. Зайцев і співавтори (2005) розрізняють дві форми папіломатозу гортані: ювенільний, або папіломатоз у дітей віком до 14 років, та папіломатоз у дорослих, який часто є продовженням ювенільного папіломатозу.
При гістологічному дослідженні папілом визначався екзофітний ріст з сосочковими розростаннями багатошарового плоского епітелію, який має три клітинні шари: базальний, середній і поверхневий.
Спостерігається різна морфологічна структура при первинному, рідко і часто рецидивуючому папіломатозі.
Причина малігнізації папілом недостатньо вивчена, звичайно, певне значення мають шкідливі чинники, шкідливі звички.
Таким чином, аналіз даних літератури свідчить про складність етіології і патогенезу папілом гортані і трахеї. Нині збудником папілом гортані вважається вірус папіломи людини серотипів 6 і 11, рідше — 16 і 18. В етіології папілом у дорослих віруси відіграють меншу роль, але вони здатні провокувати рецидиви папіломатозу. В патогенезі цієї хвороби вирішальне значення має не вірусна інфекція-, а стан макроорганізму, особливості функціонального стану дітей віком від 1 до 5 років, у яких найчастіше зустрічається папіломатоз гортані і рідко—трахеї. У період статевого дозрівання нерідко папіломи гортані спонтанно зникають, але в деяких осіб залишаються на все життя. У період статевого дозрівання інколи настає малігнізація папілом гортані в плоскоклітинний рак, ороговіваючий або неороговіваючий. Спочатку м’яка папілома переходить у тверду папілому, яка відноситься до облігатного передраку. Інший шлях малігнізації такий: м’яка папілома перетворюється в папілому з інтраепітеліальними анапластичними змінами, що характеризується як карцинома “in situ”, а далі — плоскоклітинний ороговіваючий або неороговіваючий рак. Проте наші клінічні спостереження свідчать про те, що у дітей папіломатоз гортані не перетворюється в злоякісну пухлину, хоча деякі автори вважають їх факультативним передраком.
КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА ПАПІЛОМАТОЗУ ГОРТАНІ ТА ТРАХЕЇ
Клінічна симптоматика папіломатозу гортані залежить від віку хворого, локалізації папілом, їх розміру і розповсюдження. Вона пов’язана з порушенням фонації і дихання. Фонаторна функція змінена майже завжди, а дихальна—лише при великих розмірах папілом, які звужують просвіт гортані.
Ступінь розладу фонаторної функції залежить від локалізації папілом. Якщо останні локалізуються на голосових складках, що часто буває, то охриплість спостерігається завжди аж до афонії. При локалізації папілом на вестибулярних і черпакувато-надгортанних складках, на надгортаннику, черпакуватих хрящах, у міжчерпакуватому просторі та підголосовій порожнині дисфонія виражена незначно. Змінюється тембр голосу, який формується обертонами і залежить від частоти й сили звуку. З ростом папілом зміна голосу посилюється і настає повільне порушення дихання, ступінь якого також залежить від величини папілом і їх розповсюдження. Спочатку утруднене дихання з’являється під час фізичного навантаження, хвилювання, сну, а далі – і в спокої.
Великі папіломи на довгій ніжці можуть спричинити раптову обструкцію дихальних шляхів. Непостійними симптомами є кашель, відчуття перебування стороннього тіла, дискомфорт, дисфагія.
Папіломатоз гортані нерідко має злоякісний перебіг: часто рецидивує, поширюється на трахею і навіть бронхи. Чим менший вік дитини, тим швидше ростуть папіломи і частіше рецидивують. Інколи настає малігнізація папілом, і тоді зростає частота виникнення рецидивів, збільшуються лімфатичні вузли шиї і настає обмеження рухомості голосової складки, що на ранніх стадіях можна виявити за допомогою стробо-, а ліпше – мікроларингостробоскопії. Для уточнення наявності малігнізації обов’язковим є патогістологічне дослідження при кожному видаленні папілом.
Для діагностики папіломатозу гортані і трахеї, крім анамнезу, використовується візуальний метод дослідження. Розрізняють непряму (дзеркальну) і пряму ларингоскопію. Макроскопічно папіломи є утвореннями з нерівною, дрібнодольчастою, дрібнозернистою поверхнею, яскраво червоного, червоного або рожевого, рідко — білуватого кольору, які зовнішньо нагадують “цвітну” капусту, малину, гроно винограду або півнячий гребінь. Папіломи ростуть часто на широкій основі, рідше — на ніжці. Найчастіше папіломи розташовуються на голосових складках та в ділянці черпакрподібного хряща, на надгортаннику, вестибулярних складках, рідко – в підголосовій порожнині, трахеї та ще рідше – в бронхах.
За перебігом хвороби розрізняють: рідко рецидивуючий папіломатоз (не кожний рік), часто рецидивуючий – (1-3 рази на рік); дуже часто рецидивує папіломатоз гортані (майже щомісячно або понад 3 рази на рік).
Перебіг папіломатозу гортані завжди серйозний і непередбачуваний. Папіломи рецидивують після будь-якого хірургічного втручання та місцевого і загального лікування. Помічено одну з особливостей перебігу папілом: чим пізніше вони виникають, тим тяжчий мають перебіг. Неліковані папіломи завжди сприяють розвитку прогресуючого стенозу гортані, можуть поширюватися на слизову оболонку трахеї і навіть бронхів.
Диференціальний діагноз проводиться з дифтерією, стенозуючим ларинготрахеїтом, дискератозом, хронічним гіперпластичним ларингітом, фібромою, кістою та ангіомою.
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПАПІЛОМАТОЗ ГОРТАНІ І ТРАХЕЇ
Лікування хворих на папіломатоз гортані і трахеї представляє дуже складну проблему, тому що до кінця не зрозуміла етіологія і патогенез даної хвороби. Всі клініцисти і практичні лікарі починають лікування з класичного хірургічного методу – видалення папілом гортані у дітей за допомогою прямої ларингоскопії. За останні роки набуває поширення опорна пряма ларингоскопія під загальним знеболенням з міорелаксацією та використанням оптики. Більшість отоларингологів видаляють папіломи ріжучими інструментами – скальпелем, щипцями-викусувачами, мікроножицями, мікродебридором та ін.
В теперішній час лікування хворих на папіломатоз гортані, трахеї та бронхів починається з хірургічного видалення папілом, а потім проводиться імуномодуляція організму дитини препаратами інтерферону або його рекомбінантних форм (більше 10), одержаними методом генної інженерії. Вони модулюють імунну відповідь, що в результаті зменшує частоту виникнення рецидивів, збільшує інтервали між ними і нерідко призводить до цілковитої ремісії, особливо при обмежених формах папіломатозу гортані, трахеї та бронхів.
Інтерферони (ІФН) синтезуються всіма клітинами організму в процесі захисту на сторонні агенти, але найбільше виражені властивості мають імунокомпетентні клітини.
Розрізняють наступні інтерферони:
— інтерферон (егіферон, велферон) — джерело — лейкоцити;
— інтерферон (фіблоферон, бетаферон) — джерело — фібробласти;
— інтерферон (гаммаферон, імуноферон) — джерело — Т-, В-клітини або природні кіл ери. Інтерфероновий статус імунокомпетентної людини в нормі в крові становить 4МЕ/мл. Це невелика кількість, але при антигенній стимуляції лейкоцити синтезують велику їх кількість. При хронічних вірусних інфекціях спостерігається синдром дефіциту інтерферону.
Інтерферони мають противірусні, імуномодулюючі, протипухлинні властивості. Причому інтерферони не діють безпосередньо на віруси, а індукують синтез інгібіторів і ферментів, перешкоджаючи репродукції вірусів, і контролюють надмірну проліферацію клітин. Система ІФН безпосередньо діє на сторонню генетичну інформацію, видаляючи її з організму на клітинному рівні, і тим самим забезпечує нуклеїновий гомеостаз.
При використанні інтерферонів важливо призначити відповідну дозу і визначити тривалість лікування.
Таким чином, підсумовуючи практичний досвід, а також аналізуючи дані літератури з цієї проблеми, можна констатувати, що за останні 10-річчя досягнуті значні успіхи у вивченні етіології, патогенезу та розробці лікування. Незалежно від віку дитини і тяжкості хвороби лікування розпочинають з ендоларингеального хірургічного видалення папілом різними методами із застосуванням оптики та призначення в післяопераційний період комплексного лікування, особливо імунотерапії за допомогою препаратів ІНФ і вакцинотерапії, які патогенетично обґрунтовані, що приводить до значних позитивних результатів.
Матеріал підготував: Олександр Плаксивий – завідувач курсу отоларингології.
