У Всесвітній день боротьби з гепатитом (19 травня)
хочеться нагадати про госпітальну епідемію гепатиту В (ГВ), що спостерігалася в клініках різних країн світу в 70-х роках минулого століття, поширення гепатиту С (ГС) в 90-ті роки, високий парентеральний ризик, ймовірність зараження медичних працівників при виконанні своїх професійних обов’язків, що визначає актуальність і значимість проблеми вищеназваної проблеми.
Спеціальне тестування показало, що лікарі практично всіх спеціальностей недостатньо орієнтуються в питаннях профілактики, шляхів передачі, клінічних проявів вірусних захворювань та їх діагностики. Мабуть, це знаходить відображення в показниках поширеності випадків професійного зараження. Щодня в світі помирає один лікар від віддалених наслідків вірусного гепатиту. Встановлено, що щорічно в США заражаються парентеральними гепатитами понад 12 000 працівників охорони здоров’я, приблизно 250 з них помирають. Парентеральні вірусні гепатити становлять близько 1% у загальній структурі захворюваності гострими вірусними гепатитами. Водночас рівень захворюваності медичного персоналу, наприклад, в Казахстані зазначеними інфекціями перевищує показники захворюваності населення країни в 1,5-6.
Частота виявлення маркерів інфікування вірусами ГВ і ГС в крові медичних працівників різних спеціальностей може істотно варіювати. До груп максимального професійного ризику інфікування та захворювання відносяться співробітники відділень: лабораторної діагностики, хірургії, реанімації, стоматології, урології, гінекології та онкогінекології. І зовсім не підлягає сумніву надзвичайно високий ризик захворювання на вірусні гепатити у трансфузіологів і перфузіологів, що забезпечують великі за обсягом і тривалі операції в кардіоторакальній хірургії.
Найчастіше інфікується і хворіє вірусними інфекціями молодший і середній медичний персонал, що становить в загальній структурі захворівших 75-80%, лікарі уражаються дещо рідше – 20-25%. Серед лікарів хірургічних спеціальностей найбільший ризик інфікування визнаний у кардіоторакальних хірургів, акушерів-гінекологів та стоматологів. Крім того, встановлено, що в ході операції ризик зараження хірурга більш високий, ніж вірогідність інфікування асистента хірурга або операційної сестри.
Очевидно, що просте потрапляння крові інфікованого пацієнта на незахищену шкіру менш небезпечно, ніж ушкодження шкіри колючими або ріжучими інструментами, які можуть переносити кров хворого в глибокі шари м’яких тканин рук хірурга.
При відсутності інших факторів ризику в якості механізму зараження найчастіше фігурує найбільш небезпечний – глибока колота (голкою) або різана (скальпелем) рана, що супроводжується кровотечею – 84%. Рідше вхідними воротами служить поверхнева рана з незначною “крапельною” кровотечею – 13% постраждалих. Менш імовірне інфікування при попаданні крові або інших біологічних рідин на неушкоджену шкіру або слизові – 3% всіх випадків зараження.
Вважається, що порушення техніки безпечного оперування і мікротравматизація рук зустрічаються у 10-30% хірургів протягом року. У той же час було встановлено, що близько 65% медичних працівників лікувально-профілактичних закладів щомісяця отримують мікротравми, пов’язані з порушенням цілості шкірних покривів. Травми рук реєструють у 16-18% кардіохірургів щомісяця. Облік кількості та умов отримання ушкоджень рук хірургів в 58 лікувальних установах протягом року дозволив встановити, що в ході операцій поранення правої руки відбуваються рідше, ніж лівої (39 і 56% відповідно). Травми були обумовлені проколом шовною голкою (17,3%), ріжучим інструментом (7,8%), медичним дрилем (0,6%), електрокоагулятором (0,5%). Глибина пошкоджень варіювала залежно від механізму травми і оцінювалася як незначна (без кровотечі з рани або з крапельною кровотечею) в 49% і як глибокий прокол або поріз з вираженою кровотечею – у 4,1% спостережень.
Серед факторів, що сприяють професійному зараженню вірусними інфекціями, на перше місце ставлять дозу інфекційного агента, обумовлену об’ємом ін’єктувати кров, що потрапила в рану хірурга, і концентрацією віріонів в крові хворого.
Слід пам’ятати, що ін’єкційні голки несуть на собі дещо більший об’єм крові, ніж шовні голки і поверхня колючих та ріжучих інструментів. Тому вважають, що ризик інфікування при порізі скальпелем приблизно в 2 рази менше ризику зараження, що виникає при проколі порожнистою ін’єкційною голкою. Однак поріз особи гострим контамірованним інструментом більш небезпечний, ніж укол руки ін’єкційною голкою.
Особливе значення для розвитку захворювання має доза інфікуються збудника і вірусне навантаження різними біологічними рідинами хворого. Слід враховувати той факт, що 1 мл крові може містити при вірусному ГВ від 1,5 до 150 млн інфікуючих доз, при ГС від 1 до 100 тис.. Кількість крові, достатня для інфікування вірусом ГВ при нозокоміальному шляхі передачі, становить 0,00004 мл.
На думку різних дослідників, вірогідність інфікування під час хірургічних операцій при одноразовому проколі руки варіює: у хворих ГВ і ГС 30-43 і 1,8-2,0% відповідно.
Прогнозований ризик інфікування протягом 30 років професійної діяльності з ГВ становить 42%, по ГС – 34% за умови збереження колишнього стабільного рівня поширення цих захворювань в популяції і недотриманні спеціальних заходів захисту.
Вважають, що ступінь ризику професійного зараження хірурга обернено пропорційний ступеню усвідомлення цього самим лікарем. Справедливе твердження “підготовлений – значить озброєний”.
Протягом тривалого часу вважалося значущим виділення серед пацієнтів, що надходять у стаціонар для хірургічного лікування, так званої, групи ризику по вірусних інфекцій. У цю групу включали тих, хто найбільш схильний до зараження вірусними гепатитами: гомо-і бісексуалів, ін’єкційних наркоманів, реципієнтів крові та продуктів крові, осіб, які займаються сексом за гроші, професійних працівників усіх видів швидкої допомоги (МНС, пожежної, технічної, міліцейської та ін ). Важливою групою ризику вважаються підлітки, для яких характерне зниження морального рівня і поширення ризикованої сексуальної поведінки. Своєрідними групами ризику можуть вважатися також особи, які звільнилися з місць ув’язнення, а також спортсмени, артисти, ведучі богемний спосіб життя. Однак протягом кількох останніх років частка хворих, інфікованих гепатитами при гетеросексуальному контакті, зросла з 5-7 до 15-20% і навіть 30-40% (в окремих регіонах). Таким чином, статеві партнери усіх перелічених вище категорій населення в значній мірі розмивають вузькі межі так званих “груп ризику” і втягують у неї значну частину населення країни.
Отже, поширення вірусних інфекцій не може бути обмежене тільки межами маргінальних груп. У міру накопичення інфекції в групах ризику все більш реальною стає ймовірність їх розповсюдження в основній масі населення. Тому ми маємо право зробити висновок, що будь-який пацієнт незалежно від статі, віку, діагнозу основного захворювання і показань до хірургічного лікування повинен розглядатися як потенційно інфікований, поки не будуть приведені обгрунтовані докази відсутності маркерів вірусносійства. Однак необхідно пам’ятати і про те, що лікар може бути інфікований кров’ю хворого в період так званого “імунологічного вікна”, коли хворий вже контагіоз, але маркери вірусної інфекції у нього в крові ще не визначаються. Імовірність інфікування кров’ю серонегативного пацієнта становить 5,0% для вірусу ГВ. Проживання в географічних регіонах з великим поширенням тієї чи іншої інфекції збільшує ризик зараження. За даними ВООЗ, на земній кулі нараховується близько 300 млн носіїв вірусу ГС і 350 млн носіїв вірусу ГВ. Щорічно у світі від вірусних гепатитів вмирають більше 1 млн осіб, у тому числі 100 тис. від фульмінантного гепатиту, 700 тис. від цирозу печінки і 300 тис. від гепатоцеллюлярного раку. У США близько 4 млн осіб інфіковані вірусом ГС, у Франції – приблизно 500 тис. Усього поширеність ГВ і ГС у країнах Західної Європи не менш 1,0-2,0% (близько 5 млн осіб). Крім того, вірогідність інфікування співробітників відділень хірургічного профілю в значній мірі залежить і від характеру, екстреності виконуваних оперативних втручань, стажу професійної діяльності та дотримання правил особистої безпеки. Слід пам’ятати і про питому вагу інфікованих пацієнтів серед хворих профільних відділень, епідеміологічної безпеки застосовуваних методів лікування та діагностики, обумовлених технічними особливостями апаратури і можливістю її надійної стерилізації та дезінфекції. Підвищення “агресивності” сучасної медицини, обумовлене збільшенням кількості інвазивних лабораторних досліджень та лікувально-діагностичних маніпуляцій, що виконуються в процесі лікування, істотно збільшує роль артифіціального механізму передачі вірусних хвороб в умовах стаціонару, у тому числі і від хворого до хірурга. Аналіз рівня інфікованості співробітників і клінічних проявів ГВ і ГС в залежності від стажу професійної діяльності дозволяє виявити такі особливості. Найбільш інтенсивне інфікування співробітників ГВ спостерігається в перші 5 років роботи (з 1,4 до 5,2%) з розвитком важких маніфестних форм інфекції. У подальшому (з 10 до 15 років стажу) відзначається стабілізація і зниження рівня захворюваності ГВ (з 5,7 до 3,2%). Серед співробітників зі стажем більше 10 років випадки маніфестації інфекції більш рідкісні і переважає носійство HbsAg. Виявляється також збільшення рівня анти-НСV, що свідчить про зростання інфікування медичного персоналу в процесі професійної діяльності, найбільш вираженому протягом перших 5 років (з 1,2 до 5,0%). Через 15-20 років роботи відзначається друга хвиля зростання числа інфікованих. До виходу на пенсію до 70% середнього медичного персоналу та 40-50% лікарів переносять ГВ. Ризик зараження інфекційним захворюванням медичних працівників може і повинен бути знижений за допомогою доступних засобів і методів. Своєрідність епідеміологічних особливостей інфікування лікарів хірургічного профілю обумовлює необхідність виділення в системі їх профілактики декількох основних напрямків.
До принципів неспецифічної профілактики зараження в процесі професійної діяльності слід віднести ретельне дотримання алгоритму виконання інвазивних лікувально-діагностичних маніпуляцій, що забезпечують епідеміологічну безпеку співробітників. Необхідно також дотримання правил носіння робочого одягу і використання співробітниками спеціальних захисних пристосувань (пластикові окуляри, захисний пластиковий екран на обличчя, подвійні рукавички, непромокаючий хірургічний халат), що знижують ризик інфікування.
Під час операцій у інфікованих пацієнтів або у осіб з невстановленим імунним статусом доцільне використання подвійних рукавичок. В експерименті було доведено, що використання подвійних рукавичок дозволяє зменшити обсяг крові, що потрапляє на шкіру при проколі ін’єкційною голкою, в середньому на 60%. Визнано особливо важливим дотримання правил особистої безпеки при поводженні з гострими (колючими і ріжучими) інструментами, що контактують з біологічними рідинами пацієнтів.
Очевидна необхідність навчання та підвищення обізнаності про ситуації, які можуть вести до пошкоджень. Контроль рухів рук під час операції, прагнення робити їх більш точними, прецизійними, знижує ризик отримання мікротравми. Недомінантною, вільною від інструментів рукою (лівою у правші) не слід підтримувати органи і тканини при їх розтині і ушиванні. Це, як і передача гострих інструментів від операційної сестри хірургу і назад через посередництво спеціального столика, піддає спеціальному тренуванню. Більш широке використання спеціальних зшивачів при накладенні анастомозів порожнистих органів і ушивання м’яких тканин дозволяє не тільки стандартизувати техніку операції, а й знизити ризик пошкодження рук шовними голками. У найближчому майбутньому в міру зростання можливостей робототехніки можливо буде повернутися до “неконтактної” і “дистанційної” хірургії, коли хірург не має безпосереднього контакту з тканинами хворого завдяки інструментам і приладам. Спочатку таке аподактильне оперування розглядалося як засіб захисту пацієнта, але в даний час таким шляхом в рівній мірі можна забезпечити і більшу безпеку для хірурга.
У разі пошкодження шкірних покривів при оперуванні або перев’язці інфікованого хворого необхідно негайно обробити рукавички дезінфікуючими розчинами і зняти їх. Потім видавити кров з ранки і під проточною водою ретельно вимити руки з милом, обробити їх 70% спиртом і змастити ранку 5% розчином йоду. При попаданні крові хворого на шкіру рук хірурга доцільно негайно обробити їх протягом 30-60 с тампоном, змоченим шкірним антисептиком, дозволеним до застосування (70% спирт, йодопірон, хлоргексидин, стериліум, октенідерм, октенісепт та ін.)
За даними спеціального дослідження в даний час тільки 49% лікарів (з групи опитаних) повною мірою забезпечують свій захист, регулярно використовуючи комплект захисних засобів (маска, окуляри або захисний щиток і подвійні рукавички). На жаль, лише 27% медичного персоналу обізнані про заходи, які необхідно проводити при загрозі зараження від інфікованого пацієнта в результаті травми під час операції, обстежень та маніпуляцій.
Специфічна профілактика передбачає проведення імунізації в двох варіантах – плановому і екстреному. Обов’язкова специфічна профілактика необхідна для всіх студентів медичних вузів та училищ до початку ними практичної підготовки. Крім того, доцільна вакцинація всіх медичних працівників при прийомі на роботу. Планова профілактична вакцинація проводиться за стандартною схемою (0-1-6 міс).
Нещепленим медичним працівникам після контакту слід в той же день ввести вакцину проти гепатиту одночасно (не пізніше 48 год.) Зі специфічним імуноглобуліном в різні ділянки тіла. Імуноглобулін вводять в дозі 0,06-0,12 мл (не менше 6 МО) на1 кгмаси тіла. Схема вакцинації – 0-1-2-6 міс. краще з контролем за маркерами гепатиту (не раніше 3-4 міс. після введення імуноглобуліну). Якщо контакт відбувся у раніше вакцинованого медичного працівника, Центр по боротьбі з хворобами (США) рекомендує негайне визначення рівня антитіл у медпрацівника; за їх наявності (10 МО/л і вище) профілактика не проводиться, за відсутності – вводять бустерну дозу вакцини і 1 дозу імуноглобуліну або 2 дози імуноглобуліну з інтервалом в 1 міс.
Екстрена профілактика зараження ГВ проводиться у разі ризику інфікування та захворювання (одержання ушкодження з попаданням крові в рану або на слизові) за схемою 0-1-2 міс з ревакцинацією через 12 міс і проводиться на тлі введення специфічного імуноглобуліну. Цей алгоритм повинен бути обов’язково реалізований протягом перших 2 днів після отримання мікротравми. Екстрена специфічна профілактика вважається обов’язковою, якщо пацієнт визнаний НВs-позитивним, а лікар не був вакцинований раніше або рівень антитіл у нього недостатній для захисту.
На жаль, проникненню вірусу ГС в організм можна протиставити тільки механічний бар’єр, оскільки вакцини проти цього захворювання не існує через надзвичайну мінливость збудника і наявность більше 100 його субтипів.
Екстрена профілактика гемоконтактних гепатитів індукторами інтерферону поки не отримала аргументації методами доказової медицини. Існуючий ступінь захисту медичного персоналу від внутрішньолікарняного зараження вірусними інфекціями, на жаль, має свої межі. Додаткові чергування, суміщення професій і сумісництво, робота в нічний час, святкові та вихідні дні, високе психоемоційне напруження і значна статичне, фізичне навантаження істотно збільшують ризик травматизму при роботі з інфікованими пацієнтами. Можна погодитися з тим, що мікротравми рук, як правило, бувають ненавмисними, несподіваними, тому їх частота може бути знижена лише незначно. Досвід показує, що найчастіше хірурги нехтують існуючим ризиком і внаслідок цього не можуть на нього вплинути. Навіть якщо вважати, що ризик інфікування хірурга незначний, то не настільки, щоб його ігнорувати. Тому, описані вище заходи обережності від випадкового зараження не є зайвими.
В цілому проблема захисту медичного персоналу від інфікування і захворювання в процесі професійної діяльності вимагає системної розробки та програмного наукового обгрунтування.
Профілактичні заходи гепатиту В передбачають:
- збір додаткового епідеміологічного анамнезу у хворих, що у групі ризику,
- з груп ризику – увага до мікросимптомів основного захворювання, які можуть маскувати симптоми гепатиту В;
- бар’єрне обстеження поступаючих пацієнтів з груп ризику на маркери вірусу гепатиту В і активність аланінамінотрансферази (АлAT);
- прояв епідеміологічної настороженості при трактуванні та оцінці клінічних та лабораторних показників (результатів обстеження);
- обстеження медичного персоналу груп ризику гепатиту В при прийомі на роботу і з періодичністю 1 раз на 6 міс під час диспансеризації;
- вакцинацію хворих з груп ризику та медичного персоналу проти гепатиту В;
- обмеження трансфузій крові та продуктів тільки життєвими показаннями;
- обов’язковий контроль крові та її продуктів на наявність основного маркера вірусу і її карантинізація;
- заборона переливання крові з одного флакона різним реципієнтам;
- заготівлю власної крові перед плановими операціями;
- обробку еритроцитів;
- перевірку гомотрансплантатів на маркери вірусу;
- дезінфекцію, ретельне механічне очищення і стерилізацію медичного інструментарію багаторазового користування з контролем за допомогою проби на приховану кров;
- дотримання технології режимів дезінфекції інших виробів медичного призначення;
- використання інструментів, систем для переливання разового користування;
- використання гігієнічного взяття крові для аналізів крові;
- профілактику професійних інфікувань медичного персоналу (дотримання техніки безпеки під час роботи).
Матеріал підготувала: доцент кафедри мікробіології та вірусології Діана Ротар
