Туберкульоз шкіри – група захворювань, основним збудником яких є паличка Коха.
Прояви захворювання залежить від статі, віку людини, діяльності ендокринної та нервової систем, наявності хронічних патологічних станів зі сторони внутрішніх органів, стану шкірного покриву.
Збудник туберкульозу шкіри (tuberculosis cutis) – туберкульозна паличка, частіше людського типу (Mycobacterium tuberculosis humanus), рідше – бичачого типу. Ураження шкіри розвивається, як правило, на тлі загальної туберкульозної інфекції в результаті проникнення мікобактерій в шкіру лімфогенним, гематогенним шляхами або per continuitatem з уражених органів та систем. Туберкульозу шкіри у дітей сприяють численні ендо та екзогенні чинники: нейроендокринні розлади, порушення білкового, вітамінного, водно-сольового обмінів в шкірі дитини, судинні зміни, незадовільні санітарно-гігієнічні, побутові умови, неповноцінне харчування, та інше.
Діагностика туберкульозу шкіри часто ускладнена у зв”язку з патоморфозом хвороби і розвитком її атипових форм. В наш час відбулися певні зміни в захворюваності, її структурі, перебігу і прогнозі різних форм туберкульозу шкіри. Якщо колись було загальновизнаним, що туберкульоз шкіри є, головним чином, хворобою дитячого віку, то нині почастішали випадки його розвитку в дорослих та осіб похилого віку.
В останні роки в Україні, в тому числі й в Чернівецькій області, найбільш часто реєструють дисеміновані форми туберкульозу шкіри, а саме: папуло-некротичний туберкульоз шкіри та індуративну (ущільнену еритему Базена).
Практично зникли важкі, спотворюючи форми туберкульозного вовчака, скрофулодерми. Різко зменшилася кількість дітей у віковій захворюваності. Однак розвиток туберкульозу шкіри в дітей ще реєструється, що пояснюється активізацією прихованих вогнищ туберкульозної інфекції через зміни клітинного та гуморального імунітету.
Ще в 1912 р. Hoffman писав, що «шкіра є могилою для туберкульозних паличок». Проте в дитячому віці шкіра є недостатньо зрілою, з підвищеною ламкістю, зниженням імунного бар’єру, високою алергічною реактивністю. Тому будь-які інфекційні захворювання, як наприклад, кір, кашлюк, грип та інші, можуть спровокувати загострення туберкульозного процесу. Травми шкіри і слизових оболонок зумовлюють місце виникнення туберкульозного ураження при наявності органного туберкульозу та специфічного алергічного стану.
Існують слідуючі методи виявлення туберкульозної етіології ураження шкіри:
- туберкулінові тести (Пірке, Манту);
- висівання мікобактерії на поживних середовищах, виявлення їх при щепленнях патологічного матеріалу морським свинкам, які володіють високою і специфічною чутливістю до збудника туберкульозу;
- наявність туберкулоїдної структури інфільтрату в осередках ураження при гістологічному дослідженні. Виявилося, що «туберкуліди» мають всі властивості туберкульозної інфекції, і, тому, їх трактують, як істинний туберкульоз шкіри.
Через схильність до генералізованих реакцій, при туберкульозі шкіри у дітей переважають форми з вираженим ексудативним характером запалення. Найбільш важкі, тобто дисеміновані прояви туберкульозу шкіри спостерігають в дітей перших років життя, а в дошкільнят та у школярів діагностують локалізовані форми з більш сприятливим перебігом.
Загальновизнаної класифікації туберкульозу шкіри в наш час немає. В.М. Мордовцев та М.І. Шаповалов класифікують це захворювання так:
1.Туберкульоз шкіри, що розвивається у раніше неінфікованих людей: первинний афект, або первинний комплекс; міліарний туберкульоз; коліквативний туберкульоз (первинна гематогенна скрофулодерма); первинний афект на місці щеплення БЦЖ.
2.Туберкульоз шкіри, який розвивається у раніше інфікованих людей, за клінічними формами поділяють на переважно локалізовані форми (люпоїдний туберкульоз, або туберкульозний вовчак; коліквативний туберкульоз, або скрофулодерма; виразковий туберкульоз,що виникає не тільки на шкірі,але й на слизових оболонках; бородавчастий, або верукозний туберкульоз), та переважно дисеміновані форми (індуративний туберкульоз, або індуративна еритема Базена; папуло-некротичний туберкульоз; ліхеноїдний туберкульоз,або лишай золотушних; міліарний туберкульоз, або міліарний дисемінований вовчак обличчя).
Первинний туберкульоз шкіри виникає переважно у немовлят та дітей ясельного віку при травмуванні шкіри та попаданні в ушкоджену шкіру інфікованого матеріалу (харкотиння, слина). В місці травми з’являється червоно-коричневий ущільнений вузлик, який перетворюється у поверхневу виразку без гострозапальних явищ навколо. Діаметр виразки 1,5-2 см, дно вкрите гнійним виділенням, краї м’які, підриті, рідше – ущільнені. Через тиждень з’являється регіонарний лімфаденіт, який схильний до розпаду. Виразки загоюються рубцем. Диференціюють із твердим шанкром, епітеліомою.
Міліарна дисемінована форма туберкульозу шкіри обличчя розвивається рідко, переважно, в дітей на тлі загального міліарного туберкульозу. Первинний елемент – це міліарний горбок щільної консистенції застійно-червоного кольору з геморагічним компонентом, який вкривається виразками. У виділеннях з виразки можна виявити мікобактерії туберкульозу. При цій формі спостерігають анергію, і тому специфічні шкірні реакції (Пірке, Манту) можуть бути негативними. Побутує думка, що ця форма не має прямого відношення до туберкульозу, причому розацеаподібний туберкулід Левандовського зараховують до різновидів міліарної дисемінованої форми туберкульозу шкіри. Гістологічно в поверхневих шарах дерми виявляють типові гранульоми туберкулоїдної будови з некрозом у центрі.
При цій формі туберкульозу не буває пустульозних висипань, телеангіектазій. Диференційну діагностику проводять із саркоїдозом.
Гострий міліарний туберкульоз шкіри реєструється рідко в ослаблених та погано доглянутих дітей раннього віку на тлі одночасного ураження мікобактеріями легень. Висипання виникають на тулубі та кінцівках. Вони симетричні, поліморфні: плями, папули, пустули, геморагії червоно-синюватого кольору. Диференціюють з токсикодерміями, вторинним сифілісом, псоріазом.
Первинний афект на місці щеплення БЦЖ нагадує ураження шкіри при туберкульозному вовчаку, іноді в процес залучаються регіонарні лімфовузли.
Серед численних форм локалізованого та дисемінованого туберкульозу частіше за інших зустрічаються такі форми туберкульозу шкіри у дітей, як:
Туберкульозний (звичайний, або вульгарний) вовчак починається звичайно в дитячому віці з виникнення горбка – люпоми. Переважно ураження зазнає шкіра обличчя (70%), особливо в ділянці носа, щік, біля рота, вушні раковини, шия, рідше – кінцівки та тулуб. Ця форма виникає гематогенним і/або лімфогенним шляхом. Туберкульозні горбки дещо виступають над поверхнею шкіри, або ж розташовані в товщі власне шкіри. Люпоми невеликі за діаметром (2-5 мм), жовтувато-червоного кольору, округлої форми, тістоподібної консистенції. В разі натиснення предметним склом (діаскопія) горбок набуває жовто-коричневого забарвлення – симптом «яблучного желе». В разі натиснення на поверхню горбка ґудзиковим металевим зондом утворюється ямка, що довго не зникає – симптом провалювання зонда Поспєлова. При сильнішому натисканні виникає кровотеча із-за травмування судин.
Гістологічно люпома проявляється туберкульозною гранульомою, яка має чіткі центральну та периферійну зони. В центральній зоні – казеозний некроз, мікобактерії туберкульозу, а також епітеліоїдні та велетенські клітини Лангханса. Периферійна зона представлена широким кільцем інфільтрату з лімфоїдних клітин і фібробластів. Горбки схильні до злиття. В центральній зоні вогнища вони розсмоктуються. Після їх зникнення спостерігають атрофічно змінену шкіру, що нагадує цигарковий папір, на поверхні якої можуть з’являтися нові люпоми. В низці випадків при плоскій формі вовчака частина горбків некротизується з утворенням поверхневих виразок з нерівним фестончастим краєм і дрібнозернистим болючим дном.
Виділяють кілька форм туберкульозного вовчака.
Виразкова форма туберкульозного вовчака формується під дією несприятливих чинників, і характеризується утворенням поверхневих виразок з рівним, застійно-червоним дном, вкритим м’якими грануляціями, що легко кровоточать. Краї виразки нерівні, злегка підриті. Інфільтрат біля основи м’який, на місці виразки формуються атрофічні рубці.
В разі пухлинної форми туберкульозного вовчака діаметр горбків може досягати 2,0-3,0 см і більше. Вони мають вигляд пухлиноподібних вузлів, з тенденцією до розпаду, утворюються деформації з руйнацією прилеглих тканин (хрящів, лімфатичних вузлів).
Найбільш важкою формою є туберкульозний вовчак слизових оболонок носа, ока, ротової порожнини, де утворюються червоно-жовті бляшки із зернистою поверхнею, що нагадують риб’ячу ікру. Перехід специфічного процесу на хрящі носа призводить до тяжкого спотворювання обличчя (мутиляції).
Деякі автори виділяють ексфоліативну форму туберкульозного вовчака, що характеризується зливними, дрібними, поверхнево розташованими елементами, вкритими білуватими лусочками, що щільно прилягають одна до одної, через що вони нагадують картину дискоїдного червоного вовчака. Дана форма розташовується на обличчі у вигляді метелика.
Виділяють псоріазоформний різновид туберкульозного вовчака, тобто рясне пластинчасте лущення, що маскує окремі люпоми та рубцеву атрофію. Особливо складно розпізнати туберкульозний вовчак при локалізації ураження на ділянках, типових для псоріазу, та при повільному прогресуванні процессу.
Діагностика туберкульозного вовчака ґрунтується:
- на виявленні люпом з характерними симптомами (яблучне желе, симптом зонда Поспєлова) у вигляді жовтувато-застійних тістоподібних горбків і бляшок;
- повільний перебіг процесу з утворенням виразок і атрофічних рубців в ділянках типової локалізації;
- на результатах гістологічного дослідження;
- виявленні сенсибілізації до туберкуліну.
Нині питома вага туберкульозного вовчака в структурі туберкульозу шкіри знизилась з 75 до 27,5%
Коліквативний туберкульоз (скрофулодерма) виникає як результат гематогенного, лімфогенного поширення інфекції в ослаблених дітей раннього віку. В підшкірній жировій клітковині з’являються м’які, відмежовані від здорових тканин вузли розміром від 2,0 до 4-5 см, що мають тенденцію до злиття один з одним, з утворенням великих конгломератів. Шкіра над ними синюшно-червоного кольору, стоншується, вузли розплавляються з утворенням одного, або кількох отворів, з яких виділяється гній, змішаний зі шматочками тканинного розпаду. Виразки, що утворюються при скрофулодермі, неглибокі, з неправильними обрисами, м’якими краями, підритими. Близько розташовані одна до одної виразки сполучаються фістульними ходами, що відкриваються норицевими отворами. При введенні зонда в норицевий хід виникає відчуття порожнечі – симптом дупла. Дно виразок млявогранулююче, загоєння відбувається повільно та нерівномірно. На одних ділянках виразки заміняються рубцями, а на інших – утворюються нові вузли. Далі формуються нерівні, місцями втягнені рубці, що подекуди піднімаються, а між ними – перемички і містки,тобто «волохаті рубці». Можливе утворення келоїдних рубців . Вогнища скрофулодерми частіше виникають в ділянках розташування лімфатичних вузлів на шиї, в підщелепній, надключичній і підключичній ділянках, в ділянці пахвових та кубітальних лімфатичних вузлів.
Гістологічно в центрі вогнища виявляють неспецифічний запальний процес з переважанням в інфільтраті нейтрофільних гранулоцитів, іноді з утворенням абсцесів. В глибоких шарах дерми, по периферії вогнища можливі типові туберкульозні гранульоми з вираженим некрозом в центрі та значною інфільтрацією навколо. Мікобактерії туберкульозу, звичайно, виявляють в поверхневих відділах.
Ущільненою (індуративною) еритемою Базена хворіють переважно молоді жінки. Локалізація – гомілки, рідше – стегна. Первинні елементи – глибокі, щільні, симетрично розташовані, безболісні вузли синюшно-червоного кольору. Розкриваючись, вузли утворюють довгостроково незагойні виразки неправильної форми, які залишають пігментовані рубці.
Папулонекротичний туберкульоз виникає гематогенним шляхом. Переважно хворіють жінки молодого та середнього віку. Улюблена локалізація – розгинальні поверхню кінцівок, сідниці, обличчя. Первинні елементи – це дрібні, симетрично розташовані синюшно-червоні вузлики з некротичним струпом в центрі, що залишають після себе «штамповані» рубчики. Для всіх форм туберкульозу характерний тривалий рецидивуючий перебіг.
Отже, стара проблема – туберкульоз шкіри – повертається, і потребує уваги, як фтизіатрів і дерматологів, так і лікарів загальної практики.
В переважній більшості публікацій наголошують на діагностичній цінності гістологічного методу дослідження, що в багатьох випадках є єдиним способом підтвердження діагнозу туберкульозу шкіри. Однак варто враховувати, якщо при туберкульозному вовчаку виявляють, хоч і не завжди, характерні для туберкульозу зміни, то при дисемінованих формах туберкульозу шкіри в ранній період захворювання ознак туберкульозу може й не бути, вони з’являються лише після зникнення неспецифічних запальних явищ. Тому необхідно проводити біопсію наявних вогнищ ураження розсіяних форм туберкульозу шкіри впродовж тривалого періоду.
За даними літературних джерел, слід очікувати збільшення кількості хворих на туберкульоз шкіри через зростання поширеності імунодефіцитів, у тому числі при ВІЛ-інфекції.
Туберкульоз шкіри – не більше, ніж одна з ланок цього складного ланцюга. Варто зазначити, що диференційна діагностика туберкульозу шкіри стане точнішою та більш швидкою, якщо в практичній охороні здоров’я набудуть ширшого використання такі методи обстеження, як полімеразна ланцюгова реакція, методи імуногістохімії.
Методи лікування всіх форм туберкульозу шкіри ідентичні таким при органному туберкульозі іншої локалізації. Етіологічне лікування поєднують з патогенетичним, що спрямоване на стимуляцію імунних резервів, зниження гіперчутливості негайно-сповільненого типу, зменшення запального потенціалу тканин шкіри. Як етіологічні терапевтичні засоби, застосовують активні протитуберкульозні антибіотики, а після – похідні гідразиду ізонікотинової кислоти: фтивазид, тубазид, метазид та ін. Зовнішнє лікування також не втратило свого значення. При скрофулодермі застосовують 5-10% дерматоловую мазь, примочки етакрідіну лактату на виразкові поверхні, а в фістульні ходи -10% йодоформну емульсію. При бородавчастому туберкульозі шкіри ефективні кріодеструкція, діатермокоагуляція.
Профілактика туберкульозу шкіри у дітей – це цілий комплекс заходів: пропаганда здорового способу життя, дотримання раціонального харчування, організації правильного режиму навчання, праці та активного відпочинку. Розроблені і діють програми і заходи державного масштабу. Раціональне диспансерне спостереження, надання безкоштовного лікування як у стаціонарі, так і в амбулаторно – поліклінічній мережі, забезпечення санаторно-курортним лікуванням.
Матеріал підготувала: доцент кафедри дерматовенерології Марина Гаєвська.
