Безсимптомна бактеріурія,
судячи із назви даного патологічного стану, – це одна з доклінічних форм інфекцій сечовивідних шляхів, що перебігає безсимптомно, не викликаючи жодних скарг чи суб’єктивних відчуттів у вагітної. Саме з огляду на це, жінки, що виношують вагітність, досить складно мотивуються до проведення обстежень та, тим більше, лікування «того захворювання, якого не існує». Ми сподіваємося, що представлений нижче матеріал допоможе нашим вагітним у прийнятті правильних рішень та розкриє можливості для розуміння проблеми, яка насправді існує.
Відповідно до сучасних уявлень, визначення бактерій у сечових шляхах вагітних у більшості випадків ототожнюється з їх мікробно-запальним ураженням з огляду на те, що бактеріальний фактор загальновизнаний як етіологічний ініціатор такого характеру захворювання. Разом із тим, ще в 1956 році E.Kass звернув увагу дослідників на те, що інфекція є лише ключем у реалізації процесу запалення в сечових шляхах людини. На його думку, механізми, що призводять до бактеріурії, можуть принципово відрізнятися від тих, які забезпечують інвазію нирок. Таким чином, більше 50 років тому була висловлена думка про існування безсимптомної бактеріурії і поставлене питання про правомірність визнання бактеріального чинника як етіологічного в патогенезі запальних захворювань органів сечової системи.
Безсимптомна бактеріурія (ББ) – це такий стан, коли, за відсутності симптомів інфекції сечових шляхів, із сечі, взятої без катетера, висівають 105 або більше колоній будь-якого мікроорганізму в 1 мл. Особливого значення ця проблема набуває у вагітних, оскільки створює серйозну загрозу для здоров’я матері і плода. Переконливими є факти, які свідчать, що під час вагітності безсимптомна бактеріурія у випадках пізньої діагностики чи неадекватного лікування в 40% випадків реалізується в гестаційний пієлонефрит. Також безсимптомна бактеріурія належить до категорії патологічних форм, які є чинниками виникнення такого серйозного та навіть загрозливого для плода стану, як внутрішньоутробне його інфікування – однієї з основних причин перинатальної захворюваності та смертності. За даними Макарова О.В. (2004), найбільше значення у виникненні та розвитку внутрішньоутробного інфікування плода відіграють інфекції сечостатевого тракту.
На сьогодні відсутній єдиний погляд на переважний мікробний спектр ураження, характер якого принципово залежить від механізмів виникнення безсимптомної бактеріурії під час вагітності.
За даними Туманової Л.Є. (2002), основною причиною її виникнення у вагітних є міхурово-сечоводний рефлюкс, як результат дії прогестерону на гладеньком’язовий компонент різних органів та систем. Базуючись на цьому, автор висловлюється за переважний висхідний шлях інфікування сечових шляхів у вагітних, коли мікробний агент потрапляє в це середовище інтраканалікулярним (по просвіту) варіантом розповсюдження з нижніх відділів урогенітального тракту. До речі, такої думки на сьогодні дотримується більшість дослідників даної наукової проблеми. З іншого боку, Бердичевський Б.А. та співавт. (2003) мають підстави стверджувати той факт, що безсимптомна бактеріурія – це прояв автоагресії власних мікробних середовищ, яскравим прикладом яких є кишечник, а дана думка не зовсім узгоджується з висхідним шляхом колонізації сечових шляхів у вагітних.
Отож, єдиного погляду ні на механізми виникнення, ні на переважних збудників, ні на можливості реалізації впливу даного патологічного стану на плід у вигляді його внутрішньоутробного інфікування немає. Велика кількість досліджень, присвячених вивченню даної проблеми, з одного боку, свідчить про її актуальність для практичного акушерства, а з іншого, – не відображає системного підходу, а лише містить окремі наукові елементи, які переважною більшістю торкаються вивчення та апробації антимікробних препаратів, призначених для лікування даного ускладнення вагітності.
Тому аналіз систематизованих оглядів щодо результатів когортних мультицентрових рандомізованих досліджень, які проведені у багатьох країнах світу і висновки яких базуються на десятках тисяч обстежень, має на меті відобразити основні тенденції щодо безсимптомної бактеріурії у вагітних з позицій доказової медицини.
Пошук у Кокранівскій базі систематизованих оглядів за ключовими словам «інфекції сечовивідних шляхів у вагітних» дав чотири огляди (Smaill, 2007; Васкес 2003; Виллар, 2000; Guinto, 2010).
Перший огляд (Smaill, 2007) оцінив вплив антибіотиків для лікування безсимптомної бактеріурії під час вагітності у порівнянні з плацебо або відсутністю лікування стійкої бактеріурії під час вагітності, розвиток пієлонефриту та ризик народження дітей з малою вагою і передчасних пологів. Другий огляд (Виллар, 2000) вивчав вплив різної тривалості лікування безсимптомної бактеріурії під час вагітності, хоча при цьому не враховувався переважний агент антибактеріального впливу. Третій огляд (Васкес, 2003) був присвячений пошуку найбільш ефективного засобу терапевтичного впливу при вагітності, щоправда при симптоматичних сечових інфекціях, що не повною мірою дає можливість екстраполіювати його висновки на ББ. Четвертий огляд (Guinto, 2010) присвячений порівняльній оцінці антибіотиків різного спектру дії та схем призначення щодо ефективності лікування ББ у вагітних.
ББ зустрічається від 2 до 10% вагітностей, розповсюдження інфекції тісно пов’язане з соціально-економічним статусом та різко чисельно відрізняється серед популяції невагітних та вагітних жінок з суттєвим переважанням останніх. За даними мультицентрового рандомізованого дослідження, проведеного у 2000 році, звіт про яке міститься у Кокранівських оглядах, частота безсимптомної бактеріурії у Нігерії склала 86,6%. До чинників, пов’язаних з підвищеним ризиком виникнення безсимптомної бактерурії відносяться рецидивуючі інфекції сечовівідних шляхів у анамнезі, цукровий діабет та анатомічні аномалії сечових шляхів. Персистуванню бактерій у сечовивідних шляхах сприяють як особливості організму «господаря» (дефекти місцевих захисних механізмів – недостатня продукція нейтралізуючих антитіл) та глюкозурія, що прискорює бактеріальний ріст, так і особливості мікроорганізмів, наділених певним набором факторів вірулентності (адгезини, гемолізин, К-антиген та інші).
Основний діагностичний критерій ББ – це наявність більше 100000 бактеріальних одиниць будь-якого мікроорганізму в 1 мл сечі, взятої двократно з інтервалом не менше як в 24 години (оптимально – 3-7 діб). Обов’язковою умовою для постановки діагнозу є ідентифікація одного і того ж збудника в обох пробах сечі. Виявлення збудника в сечі при проведенні однократного бактеріологічного дослідження діагностує ББ у 80%, при проведенні двократного бактеріологічного контролю – до 95%.
Золотим стандартом в діагностиці ББ у вагітних є культуральний метод дослідження з ідентифікацією збудника та оцінкою його рівня колоніального навантаження, оскільки швидкісні тести, особливо під час вагітності, дають значний відсоток хибно- як негативних, так і позитивних результатів. Однак, якщо засів сечі не може бути виконаний (враховуючи фактор доступності у проведенні клінічних досліджень), то тести (мікроскопія свіжої сечі – лейкоцитурія більше 10 лейкоцитів у полі зору; нітритний тест) можуть бути використані.
Механізми, що створюють сприятливі умови для колонізації сечовивідних шляхів у вагітних, обумовлені в першу чергу самою вагітністю. Це і порушення пасажу сечі по сечовивідних шляхах за рахунок збільшеної в розмірах вагітної матки, це і дія прогестерону на гладеньком’язовий компонент стінки сечоводу, підвищення осмоляльності та рН сечі, викликані вагітністю глюкоз- та аміноацидурія.
Щодо ускладнень перебігу вагітності, загально відомий переважний напрямок їх реалізації – це гестаційний пієлонефрит, передчасні пологи та мала вага при народженні. Однак, дані цитованого мета-аналізу, що базуються на 25844 перебігах вагітності/пологів, стверджують, що зв’язок частоти передчасних пологів та ББ має місце лише у випадках реалізації останньої в гестаційний пієлонефрит. Окремо слід зауважити, що така реалізація має місце за відсутності лікування ББ в межах від 30% до 50% вагітностей.
Результати мета-аналізу 17 когортних досліджень показали, що мав місце чіткий зв’язок між ББ та низькою вагою новонароджених при народженні, однак не вирішеним залишилось питання чи не була ББ в даному випадку просто маркером низького соціально-економічного статусу когорти обстежених пацієнток.
Скринінг та лікування безсимптомної бактеріурії під час вагітності стали стандартом антенатального спостереження у переважній більшості країн світу. Основні клініки Європи вважають, що скринінг на ББ має бути рутинним, як і її лікування з використанням засобів антрибактеріального впливу.
Оптимальним терміном обстеження вагітних на ББ визначене перше відвідування, але не пізніше 20 тижнів вагітності, оскільки з поля зору випадає близько 50% вагітних з ББ через пізнє обстеження і відповідно експоненційне зростання частоти гестаційного пієлонефриту. Профілактична Цільова група (США) рекомендує проводити скринінг вагітних жінок на ББ в терміни 12-16 тижнів. Проведене протягом двох років проспективне досілдження у клініках Канади відмітило, що частота госпіталізації з приводу гострого пієлонефриту під час вагітності знизилась на 7,9% у порівнянні з періодом, коли обстеження на ББ не було скринінговим.
Щодо тривалості антибактеріальної терапії, то в дослідженнях аналізувалися різні за тривалістю схеми їх призначення: 7 досліджень (країни Африки) – антибіотики призначались до строку родорозрішення, 21 дослідження – шеститижневий курс, а переважна більшість – курс тривалістю 3-7 днів. Як безперервне лікування, так і короткий курс терапії суттєво знизили частоту пієлонефриту, однак між собою за ефективністю суттєво не відрізнялись. Не є доцільним використання терапії більше 10 днів.
Вибір антибіотика має керуватись чутливістю збудника до атимікробних засобів, хоча дане завдання з часом реалізувати стає все складніше через зростання стійкості збудників до антибіотиків, що призначаються часто.
При виборі антимікробного засобу слід також звертати увагу на можливість негативного (навіть тератогенного) впливу на плід та новонародженого. Так наприклад, сульфаніламіди, у випадку, коли на момент пологів в достатній кількості присутні в крові, пов’язані з ризиком виникнення жовтухи новонародженого. При використанні триметоприму є небезпека пригнічення синтезу фолієвої кислоти у плода, а даний вітамін відіграє важливе значення у поділі клітин та профілактиці аномалій нервової системи. Хінолонів краще уникати під час вагітності через їх нефротоксичність для плода. Не дивлячись на появу резистентності збудників до ампіциліну, його актуальність у лікуванні ББ не втрачається через гарний терапевтичний ефект та можливість створення високої концентрації у сечі. Напівсинтетичні пеніциліни залишаються препаратами вибору при лікуванні грампозитивних інфекцій сечі (кокова група). Цефалоспорини та нітрофурантоін мають гарний терапевтичний ефект і переваги у зв’язку з високою концентрацією у сечі та низькою концентрацією у плазмі крові. Похідні налідіксової кислоти попри високу набуту резистентність до них збудників, віднгосяться також до розряду тератогенів, а тому не можуть використовуватися в акушерській практиці.
Вибір антибактеріального препарату також має свої переваги в різних країнах світу. Так, опитування лікарів Данії, Норвегії, Фінляндії та Швеції показало, що В-лактамний антибіотик у поєднанні з нітрофурантоіном є комплексом першої лінії застосування для лікування ББ. В США звичним явищем у даному випадку є застосування амоксициліну в той час, як у Канаді більша перевага надається триметоприму та нітрофурантоіну. Лікарі Великобританії виступають за використання з даною метою пеніцилінів та цефалоспоринів.
Четвертий Кокранівський огляд, який був проведений у 2010 році і включав у себе близько 30 тис. досліджень, не виявив жодних переваг у якогось конкретного засобу антибактеріального впливу чи схемі його призначення у порівнянні з іншими щодо ефективності лікування ББ та профілактики ускладнень, пов’язаних з нею. Єдине, що було доведено, – немає необхідності у проведенні курсу лікування більше 10 діб та немає необхідності при проведенні даного лікування госпіталізувати вагітну у стаціонар (виключно амбулаторнирй етап).
Також експертами ВООЗ при проведенні аналізу економічної ефективності заходів щодо зниження материнської та перинатальної смертності доведено, що скринінг та лікування безсимптомної бактеріурії у вагітних дуже економічно ефективний, особливо у випадках, коли має місце повноцінний доступ до клінічних послуг.
Сподіваємось, що представлені дані світових наукових досліджень були переконливими і допоможуть у прийнятті правильних рішень в ім’я збереження здоров’я кожного малюка і нації в цілому.
Матеріал підготувала: Ринжук Л.В., к.мед.н., доцент кафедри акушерства і гінекології
