Щорічно 24 березня, згідно ініціативи ВООЗ, людство відзначає Всесвітній день боротьби з туберкульозом.
Туберкульозна інфекція залишається однією з найбільш актуальних медичних та соціальних проблем сьогодення.
Згідно даних ВООЗ, 1/3 населення країн світу інфікована мікобактеріями туберкульозу. Щороку на туберкульоз хворіють 8-9 мільйонів людей, з них 2-3 мільйони помирають від ускладнень захворювання, через що туберкульоз є однією з десяти провідних причин смертності населення планети. Водночас туберкульоз є однією з найбільш частих причин летальності в осіб з ВІЛ-інфекцією/СНІДом. При цьому в останні роки відзначається стрімке поширення мультирезистентних форм туберкульозу, що створює значні труднощі при лікуванні таких хворих та збільшує ризик розвитку у них ускладнень.
Все це обґрунтовує актуальність ранньої діагностики та своєчасного лікування хворих на туберкульозну інфекцію, у тому числі й уражень шкіри, з метою попередження поширення інфекції та зниження розвитку її ускладнень.
Аспекти етіопатогенезу та епідеміології туберкульозу шкіри
Збудником туберкульозу є мікобактерія Коха трьох видів: людського, бичачого та пташиного типів. У 80% хворих реєструють мікобактерію туберкульозу людського типу, яка передається від хворої людини до здорової повітряно-крапельним та контактним шляхом. У 18-20% випадків розвиток туберкульозу спричиняє мікобактерія бичачого типу, яка передається людині від хворих на туберкульоз тварин через інфіковане молоко чи м’ясо. Зрідка (у 1-2% випадків) збудником туберкульозу є мікобактерія пташиного типу, яка передається людині від інфікованої туберкульозом свійської птиці.
Актуальною і складною проблемою сьогодення є формування у мікобактерій туберкульозу полі- та мультирезистентності до засобів антимікобактеріальної терапії, що значно знижує ефективність лікування таких хворих.
Туберкульоз шкіри лише зрідка виникає первинно як самостійне захворювання внаслідок попадання мікобактерій ззовні через ушкоджену шкіру. Встановлено, що шкіра здорової людини є несприятливим середовищем для розвитку мікобактерій туберкульозу, чому сприяє цілісність шкірних покривів, бактерицидна дія шкірного сала, а також фактори імунного захисту.
У більшості випадків туберкульоз шкіри розвивається як вторинний процес у хворих із туберкульозним ураженням внутрішніх органів (легень, кишківника, кісток, нирок та ін.), звідки мікобактерії попадають у шкіру з током крові чи лімфи. Сприяють розвитку туберкульозу шкіри імунодефіцитні стани, зокрема у хворих на СНІД, наявність супутніх соматичних захворювань, хронічні фокальні інфекції, обмінні порушення тощо, які зумовлюють зниження захисних функцій шкіри.
Згідно офіційної статистики, щорічний середній показник виявлення туберкульозу шкіри становить 5,6% від частоти усіх форм позалегеневого туберкульозу, тобто в 4-6 разів менше, ніж частота його основних локалізацій, проте саме прояви туберкульозу шкіри часто є візуально доступними та важливими при обстеженні пацієнтів, які можуть сприяти ранній діагностиці у таких хворих і туберкульозної інфекції внутрішніх органів.
Клінічні прояви та особливості сучасного перебігу туберкульозу шкіри
Туберкульоз шкіри проявляється різноманітними клінічними проявами, серед яких розрізняють обмежені та поширені форми туберкульозу шкіри.
До обмежених форм туберкульозу шкіри відносять: первинний туберкульозний комплекс, туберкульозний вовчак, коліквативний туберкульоз шкіри, бородавчастий туберкульоз шкіри, виразковий туберкульоз шкіри.
Серед поширених форм туберкульозу шкіри розрізняють: папуло-некротичний туберкульоз шкіри, ущільнений туберкульоз шкіри, міліарний туберкульоз шкіри, ліхеноїдний туберкульоз шкіри.
На сучасному етапі клініцисти відзначають істотні зміни структури та частоти реєстрації клінічних форм туберкульозу шкіри. Так, найбільш поширеними формами туберкульозу шкіри в минулому і позаминулому століттях були обмежені форми – туберкульозний вовчак та коліквативний туберкульоз шкіри, які уражають невеликі ділянки шкіри, проте внаслідок деструкції й виразкування елементів висипки (горбиків і вузлів) можуть спричиняти руйнування шкіри, підшкірної клітковини і органів під ними, що призводить до спотворення рис обличчя чи інших ділянок тіла.
Як засвідчують клінічні спостереження, в останні роки у світі і в Україні зокрема найбільш часто виявляють дисеміновані форми туберкульозу шкіри, а саме: папуло-некротичний туберкульоз шкіри та індуративну (ущільнену) еритему Базена.
Папуло-некротичний туберкульоз шкіри виникає переважно в осіб молодого віку, висипка розташована симетрично на шкірі розгинальних поверхонь верхніх і нижнік кінцівок, зрідка – на тулубі. Елементи висипки у вигляді напівкулястих округлих щільних вузликів діаметром до 1 см, неболючі, коричнево-червоного або синюшно-червоного кольору з гладенькою поверхнею, розташовані ізольовано. Поступово в центрі висипки розвивається некроз, утворюється кірочка чорного кольору, під якою – кратероподібна виразка, після її загоєння на шкірі залишаються рубчики однакового розміру (немов “штамповані”) із пігментованими краями.
Індуративна еритема Базена (або ущільнений туберкульоз шкіри) частіше виникає у жінок на задній поверхні гомілок у вигляді глибоких вузлів діаметром 2-5 см, тістуватої або щільної консистенції. Шкіра над вузлами спочатку не змінена, згодом стає червоно-синюшною. Вузли повільно розсмоктуються, залишаючи пігментацію, або розпадаються з утворенням виразок і рубців.
З меншою частотою нині реєструють бородавчастий та міліарний туберкульоз шкіри. Бородавчастий туберкульоз шкіри виникає переважно у ветеринарів, м’ясників та людей, що доглядають за хворими на туберкульоз тваринами. На відкритих ділянках шкіри (найчастіше на руках) виникають дрібні, неболючі, бородавчасті елементи сіро-червоного кольору з вузенькою запальною облямівкою, які згодом збільшуються і зливаються у вогнища із лущенням на поверхні. Ці елементи нагадують бородавки, однак відрізняються від них тим, що при натискуванні в центральній їх частині з тріщин виділяються крапельки гною. Після вирішення висипки на шкірі залишаються атрофічні пігментовані рубчики.
Дисемінований міліарний туберкульоз шкіри переважно локалізується в ділянці обличчя, хоча може мати й поширений характер. Висипка характеризується появою ізольованих вузликів напівкулястої форми жовто-червоного або червоно-коричневого забарвлення, має м’яку консистенцію, після її регресу залишаються дрібні атрофічні рубчики.
Аспекти діагностики туберкульозу шкіри
Проблема діагностики туберкульозу шкіри полягає в тому, що висипка на шкірі має малосимптомний характре, практично хворих не турбує, не призводить до порушення загального стану організму, тому більшість пацієнтів самостійно не звертаються за медичною допомогою. У таких випадках важливе значення має своєчасне виявлення ознак туберкульозу шкіри як лікарями-дерматовенерологами, так і лікарями загальної практики – сімейної медицини, педіатрами та іншими фахівцями.
Незважаючи на різноманітність клінічних проявів туберкульозу шкіри, є низка спільних ознак, які дають змогу запідозрити наявність туберкульозного ураження шкіри.
Такими ознаками є:
наявність висипки на шкірі без гострозапальних проявів, яка практично хворого не турбує і не призводить до порушення загального стану організму;
висипка жовто-червоного чи червоно-коричневого забарвлення, при діаскопії (натискуванні предметним скельцем) відзначається позитивний симптом “яблучного желе”;
у більшості випадків висипка при пальпації має м’яку консистенцію;
висипка має схильність до розпаду з утворенням виразок, після загоювання яких залишаються рубчики (часто помітні так звані “штамповані” рубчики);
перебіг хвороби шкіри тривалий, влітку можливий самостійний регрес висипки, а в холодні періоди року – загострення.
У випадку виявлення відзначених змін шкіри та підозрі на туберкульозне ураження шкіри пацієнту призначають додаткові обстеження, у тому числі – біопсію та патогістологічне дослідження шкіри, а також консультацію лікаря-фтизіатра з метою уточнення діагнозу та планування подальшої терапевтичної тактики.
Підготували: Денисенко Ольга – завідувач кафедри дерматовенерології та Карвацька Юлія – асистент кафедри
