Термін «прегравідарна підготовка» вперше можна почути на прийомі у гінеколога.
Слово «прегравідарний» походить від лат. Gravida (вагітна) та приставки «пре» (перед, до). Прегравідарна підготовка (підготовка до вагітності) – це спланована послідовність дій обох майбутніх батьків з обстеження та оздоровлення організму. Прегравідарна підготовка, обстеження та корекція виявлених порушень у жінок знижують ризик ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду, знижує ймовірність народження дітей із вродженими патологіями розвитку, хромосомними аномаліями. На жаль, близько 40 % вагітностей – незаплановані, а кількість пар, що пройшли прегравідарну підготовку, не перевищує 4 %. За даними ВООЗ на стан здоров’я населення впливають чотири чинники: спосіб та умови життя – 50 %; екологічна ситуація – 25 %; спадковість – 15–20 %; рівень медичного обслуговування – 5–10 %.
Питання про прегравідарну підготовку виникає у пар, які націлені на правильне та здорове зачаття дитини, а також у жінок, які мають проблеми із зачаттям та виношуванням вагітності. Часто ці проблеми пов’язані з невиявленими чи невилікованими інфекціями, гормональними порушеннями чи наслідками раніше проведених абортів. Тому прегравідарне консультування, для всіх жінок репродуктивного віку, мають проводити не лише акушери-гінекологи.
Важливо пам’ятати, що планування вагітності та підготовка до пологів має стосуватися обох партнерів, оскільки від кожного залежить результат зачаття і пологів. Тому чоловіки разом із жінками мають готуватися до майбутньої вагітності.
Показання для прегравідарної підготовки
Прегравідарна підготовка до вагітності показана всім без винятку парам, зацікавленим у народженні здорової дитини, особливо у наступих випадках:
• проблеми з виношуванням попередніх вагітностей (мимовільні аборти, завмерлі вагітності, передчасні пологи);
• вади розвитку плода в анамнезі;
• наявність в анамнезі хірургічних операцій на матці, абортів;
• хронічні захворювання.
Оптимальний термін початку прегравідарної підготовки – за 7-10 місяців до запланованої вагітності.
Прегравідарна підготовка до вагітності включає:
• медичне обстеження подружжя: збір анамнезу, здача необхідних аналізів, діагностичні процедури, консультації фахівців;
• підготовка пари до зачаття та жінки до виношування вагітності;
• складання індивідуального календаря із зазначенням сприятливих для зачаття днів.
Етапи підготовки до зачаття та пологів.
Підготовкою жінок займається акушер-гінеколог, чоловіків – уролог-андролог. Також майбутні батьки можуть звернутися до репродуктолога. Зазвичай підготовка відбувається у 3 етапи.
І етап – визначення стану та оцінка здоров’я майбутніх батьків.
У цьому періоді важливо провести збір анамнезу, пройти огляд та діагностику вузьких фахівців, здати аналізи клінічного та біохімічного аналізів крові, сечі, обстеження на антитіла до вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), на гепатити В та С, сифіліс, інфекції, що передаються статевим шляхом (хламідії, уреаплазми, мікоплазми, папіломавіруси), TORCH-інфекції, визначити групу крові та резус-фактор, перевірити функцію щитоподібної залози. Якщо під час огляду чи діагностики виявляється наявність будь-яких захворювань, їх необхідно пролікувати до етапу планування зачаття.
Хронічні інфекції, не виявлені та не проліковані вірусна та бактеріальна інфекції, є провідним фактором несприятливого перебігу вагітності. Навіть якщо інфекційний процес не має прямого впливу на плід, він призводить до розвитку хронічного ендометриту у жінок і простатиту у чоловіків, до аутоімунних порушень, які часто стають причиною безпліддя, невиношування, порушення внутрішньоутробного розвитку плода.
Етап включає також додаткові лікувально-профілактичні заходи у жінок із гінекологічними та соматичними захворюваннями. Для виключення низки гінекологічних захворювань, визначення наявності овуляторних циклів проводиться ультразвукове обстеження органів малого тазу, молочних залоз, гінекологічний огляд (огляд піхви у дзеркалах, , вагінальне бімануальне дослідження), кольпоскопію. взяття мазків на інфекції, що передаються статевим шляхом методом ПЛР (для визначення Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium), рідинне цитологічне дослідження мазків с шийки матки (РАР-тест).
Особливу небезпеку становлять краснуха, кір та вітряна віспа. На ранніх термінах вони можуть спровокувати мимовільний аборт, передчасні пологи, завмерлу вагітність,, формування грубих вад розвитку плода. Краснуха є причиною розвитку тріади Грегга: поєднання вад серця, катаракти та глухоти. При захворюванні на пізніх термінах вагітності найчастіше відбувається інфікування плода, що може спричинити його внутрішньоутробну загибель.
Якщо жінка не володіє інформацією про перенесені інфекційні захворювання та зроблені щеплення, необхідно їй запропонувати здати аналіз крові на антитіла до цих інфекцій. Наявність у крові антитіл (імуноглобулінів G) до краснухи, кору та вітряної віспи говорить про імунітет до даних інфекцій: або вона була вакцинована раніше, або перехворіла на них, і вакцинація їй не показана. Якщо антитіла не виявлено, необхідно рекомендувати вакцинацію від цих небезпечних інфекцій, і зробити це необхідно не пізніше, ніж за 3 місяці до зачаття. Протипоказ до вакцинації: імунодефіцит, онкологичні захворювання, алергія на аміноглікозиди і яєчний білок, термін менше 3 міс. після введення імуноглобуліна.
Передпологова вакцинація проти дифтерії та правця рекомендована при плануванні вагітності, якщо від їх останньої ревакцинації минуло більше 10 років, вакцинацію проти гепатиту В, краснухи (вік <25 років) та кору (вік <35 років) рекомендовано проводити раніше не щепленим жінкам.
Обов’язковими є також консультації стоматолога та оториноларинголога для виявлення та санації наявних хронічних осередків інфекції. За показаннями сімейний лікар може призначити консультацію інших фахівців: кардіолога, гастроентеролога, ендокринолога, офтальмолога, генетика та інших. Наявність у чоловіка урологічних чи андрологічних захворювань є показом до залучення уролога-андролога. Чоловіків, які мають фактори ризику (запальні захворювання репродуктивних органів та генітальні інфекції в анамнезі, вік старше 40 років, шкідливі умови праці), уролог-андролог може направити на оцінку спермограми.
Чоловікам важливо пам’ятати, що лікувати інфекції потрібно лише разом. Часто, гінекологи радять чоловікам своїх пацієнток, заради економії коштів, пролікуватись препаратами, які призначають жінці, а не ходити на прийом до уролога-андролога. Але зворотний бік такої економії – здоров’я майбутньої дитини. Жіночі схеми лікування зовсім не підходять чоловікам через різну будову репродуктивної системи.
Важливо виявити та мінімізувати будь-які фактори ризику, які можуть перешкодити зачаттю або нормальному виношування майбутнього малюка (спадкові захворювання, гормональні збої, проблеми з ендокринною системою).
Профілактика захворювань та гормональних відхилень обов’язкова для тих пар, які вже знають про свої проблеми (відсутність настання вагітності понад 1 рік, звичні аборти) або про спадкові захворювання.
ІІ етап – підготовка до зачаття, проведення профілактичних заходів.
Його мета – максимально підвищити ймовірність зачаття та підготувати жінку до змін, які відбуватимуться у її тілі протягом усієї вагітності. Етап підготовки включає підготовку пари до зачаття, визначення оптимальних днів для зачаття, корекцію способу життя, відмову від шкідливих звичок, нормалізацію ваги, регулярні дозовані фізичні навантаження, обов’язковий прийом деяких вітамінів та мікроелементів для зміцнення репродуктивної системи.
Планування вагітності дає можливість підготуватися до вагітності, покращити власне здоров’я, виключити або зменшити вплив факторів ризику та планувати зачаття в найбільш оптимальний період. Планування включає не лише обстеження репродуктивного здоров’я жінки, а й готовності організму в цілому до подвоєного навантаження. Занадто короткий і надмірно подовжений проміжок між пологами, значно підвищує ризик вроджених вад розвитку, перинатальної смертності, передчасних пологів, народження маловагових дітей, материнської та неонатальної захворюваності. Оптимальна перерва після пологів 2,5 років, після ранніх абортів (до 12 тижнів) – 6 місяців, після пізніх абортів – 12 місяців. Для дотримання інтервалу між пологами потрібно застосувати оптимальну контрацепцію.
Вік жінки достовірно впливає на рівень акушерського ризику. Вагітність у віці 15–18 років пов’язана з підвищеним ризиком анемії, передчасних пологів, прееклампсії порівняно з вагітними віком 19–35 років. Вагітні старше 35 років ще більш схильні до акушерського ризику, артеріальної гіпертензії, гестаційного діабету, відшарування плаценти, хромосомних аномалій, вад розвитку плода. Ризик материнської смертності у 35–40 років у 2,5 рази вищий, а після 40 років – у 5,3 разу вищий, ніж у жінок 20–30 років.
Корекція способу життя передбачає нормалізацію режиму дня (тривалість сну 7–8 годин), помірні фізичні навантаження (знижують ризик невиношування та передчасних пологів), мінімізацію впливу стресів та збалансований режим харчування.
Особлива увага приділяється відмові від шкідливих звичок обома подружжями. Необхідне припинення тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків, зведення до мінімуму застосування лікарських засобів.
Під час куріння відбувається суха перегонка тютюну, унаслідок чого утворюються токсичні речовини. Людина загине миттєво, якщо дозу нікотину з однієї курильної трубки ввести в організм шляхом ін’єкції. В Україні курить кожна п’ята жінка. За останні 20 років кількість жінок в Україні, які курять, збільшився у чотири рази. Продовжують курити під час вагітності від 25% до 50% жінок. Лише 15% жінок повністю відмовилися від цієї згубної звички до планування вагітності. Відмова від куріння знижує частку новонароджених із низькою масою тіла на 20%, скорочує частоту передчасних пологів на 17%, значно зменшує кількість перинатальних смертей.
Вагітним і тим, хто планує вагітність, заборонено вживання алкоголю будь-якої міцності і в будь-якій кількості у зв’язку з високим ризиком його негативного впливу на плід.
В Україні зараз фіксується 30% випадків патології новонароджених, і дуже часто причиною цього є саме алкоголь, що вживається подружжям. За даними британської компанії «International Wine» (2012 р.), нація, яка вживає понад 8 л чистого спирту на душу населення за рік, вважається вимираючою. За даними ВООЗ (2017), за середнім споживанням чистого спирту на людину (від 15 років) за рік, Україна посіла п’яте (у світі 59) місце (13,9 л) після Молдови (16,8 л), Литви (15,4 л), росії (15,1 л) та Румунії (14,4 л).
На цьому етапі важливо дотримуватися здорового харчування та раціональних фізичних навантажень. Звичайні прогулянки та легкі вправи покращують кровообіг в органах малого тазу чоловіків та жінок, тим самим сприятливо впливаючи на роботу репродуктивної системи.
Щодо харчування, потрібно відмовитися від фаст-фудів, напівфабрикатів, копченої та смаженої їжі. Краще готувати їжу на пару або в духовці при мінімальній кількості рафінованої олії. Необхідно збільшити в раціоні кількість овочів і нежирних сортів м’яса та риби. Ожиріння (ІМТ >30 кг/м2) та недостатня маса тіла (ІМТ <18 кг/м2) асоційовані зі зниженням фертильності та ускладненим перебігом вагітності (артеріальна гіпертензія, прееклампсія, гестаційний діабет, аномалії родової діяльності, кесарський розтин, післяопераційні ускладнення, хромосомні аномалії у плода). Недостатнє харчування викликає дефіцит вітамінів, електролітів, призводить до різних захворювань, а також асоційовано з високим перинатальним ризиком (недоношеність, низька вага при народженні, мікроцефалія).
Правильне харчування важливе не лише жінці, а й чоловікові, адже цикл дозрівання сперматозоїдів триває в середньому три місяці. А для їхнього росту організм використовує той «матеріал», який надходить з їжею. Харчуючись правильно, чоловік забезпечує якісний «будівельний матеріал» для дозрівання здорових та швидких сперматозоїдів. На додаток до їжі потрібно приймати вітамінно-мінеральні комплекси, які для чоловіків та жінок будуть різними.
Чоловікові треба подбати, щоб сперматогенез протікав без порушень, в оптимальних умовах. Тому вітамінно-мінеральні комплекси для майбутніх батьків повинні містити фолієву кислоту, вітаміни Е та С, селен та цинк. Саме вони в першу чергу потрібні для правильної роботи чоловічої репродуктивної системи (поліпшують якість сперми та підвищують ймовірність зачаття). Важливу роль репродуктивної системи чоловіка грає амінокислота L-карнітин. Від неї залежить рухливість сперматозоїдів.
Після лікування екстрагенітальної патології і ліквідації вогнищ інфекції за 2 – 3 місяці до планування вагітності слід проводити корекцію метаболічних і репараційних процесів. Особливу роль у цьому відіграють вітамінно-мінеральні комплекси. Вони регулюють функції клітин, приймають участь у клітинному диханні, підтримці імунобіологічних реакцій, нормалізують функцію нервової системи та ендокринних залоз.
Вітамінно-мінеральні комплекси (фолієва кислота – 400–800 мкг/добу, йод – 150 мкг/добу, вітаміни В1, В6, залізо – 30-60 мг елементарного заліза), для жінок які планують зачаття, покликані усунути дефіцити, потрібні для нормального перебігу овуляції та запліднення. На етапі підготовки до вагітності вони повинні забезпечити організм вітамінами (А, В2, В12, К, Р, фолієва кислота), мінералами та мікроелементами (залізо, мідь, кобальт, марганець, йод, нікель, селен, молібден, ванадій, хром, кремній, олово, бор), які особливо гостро потрібні плоду у перші дні та тижні після зачаття. У цей час закладаються основні системи та внутрішні органи плоду. Перелічені препарати призначаються за 3 місяці до передбачуваного зачаття, і продовжуються після настання вагітності. Необхідний також прийом вітаміну D, препаратів поліненасичених жирних кислот (200-300 мг/добу) для профілактики ускладнень вагітності, забезпечення фізіологічного формування структур головного мозку, органу зору та імунної системи плода.
Усім жінкам, які планують вагітність, обов’язковий прийом фолієвої кислоти (400–800 мкг/добу) та заліза (30–60 мг елементарного заліза) не менше ніж за 3 місяці до настання вагітності, протягом І триместру та 3 місяців після пологів. Чоловікам у період планування зачаття дитини (як і майбутній матері) рекомендовано приймати профілактичну дозу фолієвої кислоти, яка впливає на кількість та генетичну якість сперматозоїдів, перешкоджає анеуплоїдії, може бути причиною безпліддя, абортів та народження дітей із синдромом Дауна, Шерешевського – Тернера, Клайнфельтера.
Прийом фолатів жінками (у периконцепційний період) скорочує частоту вад розвитку нервової трубки плода на 70%, вад серця та мозку плода – на 26–40%, знижує ризик аутизму, шизофренії, передчасних пологів, народження маловагових дітей, прееклампсії та відшарування плаценти. Насичення організму фолатами при щоденному прийомі 400 мкг відбувається протягом 8-12 тижнів. У більш короткий термін заповнити дефіцит можливо зі збільшенням їхньої дози. Щоденний прийом 800 мкг фолієвої кислоти дозволяє вже за 4 тижні до зачаття досягти мінімально достатнього її рівня в еритроцитах для повноцінного розвитку органів та систем майбутньої дитини.
III етап – лікувально-профілактичні заходи у жінок з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом та екстрагенітальними захворюваннями, рання діагностика вагітності.
У жінок, які мають гінекологічні та соматичні захворювання, значно погіршено прогноз настання та виношування вагітності, підвищено ризик для здоров’я, пов’язаний з вагітністю. Їх корекція, у період планування вагітності, забезпечує профілактику ускладнень вагітності та покращує прогноз народження здорової дитини. Психологічне супроводження пацієнток, які пережили критичні акушерські стани, редукує негативні наслідки психотравмуючого досвіду попередньої вагітності та формує сприятливу установку на реалізацію репродуктивної функції. Лікування жінок із екстрагенітальними захворюваннями проводяться разом із лікарями суміжних спеціальностей.
Прегравідарна підготовка вважається успішною, якщо ви тримаєте в руках позитивний тест на вагітність. Остаточний етап – це раннє підтвердження вагітності, скринінгові тести, біохімічна діагностика та ультразвуковий моніторинг.
Чим раніше жінка дізнається про вагітність і чим швидше звернеться до клініки після зачаття дитини, стане на облік, тим краще. Аналізи допоможуть визначити проблеми та патології протягом вагітності, вчасно вжити необхідних заходів.
Крім того, необхідно підготуватися до майбутніх пологів та появи нового члена сім’ї заздалегідь. Для цього багатьом парам пропонується пройти курси підготовки до пологів.
Виконання обстеження, лікування і усунення виявлених порушень у стані здоров’я жінки, відмова від шкідливих звичок призведуть до зниження ризику ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду.
Прегравідарну підготовку необхідно проводити усім жінкам репродуктивного віку при любому візиті до акушера-гинеколога, сімейного лікаря. Вона повинна стати необхідною складовою медичного спостереження всіх жінок репродуктивного віку.
Доцент закладу вищої освіти кафедри акушерства та гінекології Ніцович Ігор Романович
