Жовчний рефлюкс – це ретроградне потрапляння жовчі з дванадцятипалої кишки у шлунок і стравохід.
Найбільш часто цей синдром зустрічається у хворих на виразкову хворобу, хронічний холецистит, хронічні гастродуоденіти. Для хірургів надзвичайно важливим є розвиток жовчного рефлюксу у хворих після таких оперативних втручань як холецистектомія, резекція шлунка, різноманітних видів ваготомій, гастроентеростомій.
У патогенезі розвитку даних порушень провідні роль відіграють порушення анатомічних співвідношень пов’язаних з оперативним втручанням, а також недостатність сфінктерного апарату (пілоричний і нижній стравохідний сфінктери), порушення моторної координації між дванадцятипалою кишкою, пілорусом і антральним відділом шлунка, порушенням або ліквідація антирефлюксних механізмів.
На відновлення функції потрібен значний період часу, тоді як постійне потрапляння жовчних кислот у стравохід і навіть ротову порожнину призводить не тільки до неприємної гіркоти у роті, а також може викликати розвиток жовчного гастриту та езофагіту.
Розрізняють три різновиди жовчного рефлюксу: дуоденогастральний, дуоденогастроезофагеальний і дуоденогастроезофагооральний. При цьому на слизову оболонку шлунка, стравоходу та ротової порожнини впливають не тільки жовчні кислоти, а й панкреатичні ензими і дуоденальний і шлунковий сік.
Сучасні методи лікування жовчного рефлюксу направлено на нейтралізацію дії дуоденального вмісту на слизову оболонку шлунка і стравоходу, а також на покращення стравохідної і шлункової евакуації. Для досягнення цієї мети використовують мотіліум – препарат що прискорює шлункову та стравохідну евакуацію, інгібітори протонної помпи – для зменшення шлункової секреції, обволікаючі препарати (маалокс, фосфалюгель та інші), урсофальк для зменшення подразнюйочої дії жовчних кислот. Подібний лікувальний комплекс широко застосовують терапевти для лікування хворих на гастроезофагеальну рефлексну хворобу з переважанням жовчного рефлюксу.
У 69,05% хворих в післяопераційному періоді залишаються скарги на гіркоту в роті, часті зригування та відрижки, загрудинний біль.
Усім хворим слід проводити наступний діагностичний комплекс: ендоскопічне обстеження стравоходу та шлунка для визначення глибини морфологічних змін зі сторони слизової стравоходу та шлунка, наявності закиду дуодентального вмісту у шлунок (обстеження доповнюють біопсією), рН-метрія стравоходу та шлунка, рентгенологічне обстеження для визначення порушень скоротливої здатності стравоходу та шлунка, уповільнення шлункової евакуації, наявності явищ дуоденостазу; проба з метиленовим синім.
Уповільнення шлункової та дуоденальної евакуації відмічається у кожного третього хворого, наявність дуоденогастрального закиду – у 100% пацієнтів. Порушення замикаючої функції кардії такі як: не змикання кардії, ретроградний закид в стравохід шлункового вмісту, антиперистальтичні рухи стравоходу діагностуються у 93% хворих.
Цим хворим призначається наступна схема лікування: для зменшення агресивності жовчних кислот – урсофальк (препарат призначали одноразово ввечері і дозі 500 мг), для захисту слизової стравоходу та шлунка нами застосовувався ентеросгель тричі на добу за 2 години перед прийомом їжі, який окрім обволікаючої дії має високу сорбційну активність, що дозволяє зв’язати значну кількість жовчних кислот, при підвищеній секреторній активності шлунка при означаємо блокатори протонної помпи (омепразол, рабепразол, парієт), також для захисту слизової оболонки шлунка застосовували маалокс або фосфалюгель, при наявності ендоскопічно-підтверджених морфологічних змін зі сторони слизової шлунка чи стравоходу призначаємо сукральфат по 1г тричі на добу а для нормалізації стравохідної та шлункової перистальтики призначали мотіліум (координакс або інші прокинетики) тричі на день впродовж тривалого часу.
Після призначення вищезазначеної схеми лікування вже на наступний день відмічається покращання самопочуття, відсутність гіркоти в роті, впродовж послідуючих декількох днів зменшення больових відчуттів за грудиною, які повністю зникли через тиждень. Такі прояви, як відриг та зригування виявились більш стійкими, їх інтенсивність зменшилась тільки через 2 тижні лікування. Вони повністю зникли у 93% хворих через місяць з початку лікування.
При ендоскопічному контролі ендоскопічні прояви рефлюксгастриту та рефлюксезофагіту повністю зникли у всіх хворих через 2 тижні після початку лікування. рН-моніторинг в даному випадку не застосовується для контролю ефективності лікування із-за малої інформативності, так як прийом вищезгаданих препаратів призводить до зсуву показників рН у лужну сторону, як у шлунку так і в стравоході, у всіх хворих на весь період лікування.
Проведення проб з метиленовим синім доводить що у переважної більшості хворих (93%) зникли закиди шлункового вмісті в стравохід. Рентгенологічне дослідження засвідчило, що вже через 10 днів зменшуються прояви гастро- та дуоденостазу, зникають прояви гастроезофегеального рефлюксу.
Рекомендовано продовжувати терапію впродовж трьох місяців, з послідуючим контролем.
Матеріал підготував: доцент кафедри хірургії та урології В. Б. Рева.
