Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — це хронічне рецидивуюче захворювання, зумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони,
що характеризується спонтанними або регулярно повторюваними закидами у стравохід шлункового або дуоденального вмісту, що призводить до ушкодження дистального відділу стравоходу з розвитком у ньому ерозивно-виразкових, катаральних і/або функціональних порушень.
Всесвітньою організацією гастроентерологів ГЕРХ визнано захворюванням ХХІ століття, на яке страждає від 20 до 50% населення різних країн світу.
Серед дорослого населення Європи і США печія – кардинальний симптом ГЕРХ – зустрічається у 20 – 40%. Причому печію щодня відчувають 10 % населення, щотижня – 30%, щомісячно – 50%, проте тільки незначна частка пацієнтів лікуються з приводу ГЕРХ. Серед пацієнтів, які мають симптоми ГЕРХ, 40 – 60% і більше мають рефлюкс-езофагіт. У 10% цих пацієнтів після обстеження діагностують ерозивний езофагіт. В Японії, де широко застосовуються скринінгові обстеження населення, тільки ендоскопічно позитивна ГЕРХ виявляється в 16,5% випадків. Частота виникнення важкого езофагіту в загальній популяції складає 5 випадків на 100 тис. населення за рік. Поширеність стравоходу Барретта серед осіб з езофагітом наближається до 8 – 10%, при цьому ризик подальшого розвитку аденокарциноми підвищується в десятки разів: до 800 випадків на 100 тис. населення на рік.
Поширеність ГЕРХ у стаціонарних хворих складає 30 %, ерозивний езофагіт виявляється у 13 %, НЕРХ – у 16,7 %. У 25% випадків ГЕРХ проявляється тільки позастравохідними симптомами.
ГЕРХ стає більш поширеною у вагітних жінок, більше ускладнень розвивається у літніх людей.
В Україні поширеність типового варіанту ГЕРХ становить близько 30,0%: 25,1% – у чоловіків, 39,1% – у жінок.
Типові скарги ГЕРХ на печію та кисле зригування щоденно відмічають 3,3% хворих, 1 раз на тиждень – 17,3%, раз на місяць – 9,4 % населення загальної популяції. У той же час відзначена чітка тенденція до збільшення захворюваності на ГЕРХ в Україні.
ГЕРХ – хронічна хвороба з довготривалим перебігом, що значно погіршує якість життя хворого. У той же час практикуючі лікарі і самі пацієнти недооцінюють значення цього захворювання. У більшості випадків хворі пізно звертаються до лікаря за медичною допомогою і навіть при виражених симптомах лікуються самостійно.
Діагноз ГЕРХ рекомендується для визначення хронічного рецидивируючого захворювання, зумовленого порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового й дуоденального вмісту, що приводить до ушкодження дистального відділу стравоходу та вимагає тривалої терапії для досягнення високої якості життя пацієнтів і профілактики ускладнень. Діагноз ГЕРХ має ґрунтуватися на оцінці скарг хворого, тривалості анамнезу захворювання і не потребує проведення будь-яких діагностичних тестів у хворих молодого віку з коротким анамнезом захворювання.
Класичні симптоми ГЕРХ:
- печія в загрудинній ділянці з кислим або гірким присмаком
- відрижка кислим.
Ускладнення ГЕРХ – стравохід Барретта, аденокарцинома – рідкісні, але існують; у 10 – 15% хворих з ГЕРХ буде розвиватися стравохід Барретта, і у 5 – 10% з цих хворих за 10 – 20 років буде розвиватися аденокарцинома.
Атипові симптоми ГЕРХ:
- Хронічний кашель.
- Астма.
- Постійний біль у горлі.
- Частий ларингіт.
- Втрата зубної емалі
- Субглотковий стеноз.
- Відчуття грудки в горлі.
- Біль за грудиною.
- Поява симптомів після 50 років.
Симптоми, які попереджують про ускладнення ГЕРХ:
- Дисфагія.
- Одинофагія.
- Гастроінтестінальна кровотеча.
- Залізодефіцитна анемія.
- Втрата маси тіла.
- Раннє насичення.
- Блювання.
Діагностика ГЕРХ
Більшість пацієнтів з ГЕРХ не звертаються за медичною допомогою (80 – 90%) та займаються самолікуванням (50%). Лікарі у більшості пацієнтів відмічають хронічні симптоми, які залежать від лікування. Пацієнти з більш важкими формами езофагіту мають симптоми, що повторюються більш часто, майже завжди мають періодичні симптоми езофагіту та знаходяться під наглядом протягом ?1 року.
Прогресування хвороби спостерігається приблизно у 25% пацієнтів з езофагітом, але це менш ймовірно, якщо езофагіт відсутній або менш виражений. Такі ускладнення, як стравохід Барретта, виразки, стриктури або аденокарцинома стравоходу зустрічаються дуже рідко. Симптоми ГЕРХ і нормальні ендоскопічні дані дають позитивний клінічний прогноз.
Поєднання кількох діагностичних методів (омепразоловий тест, рН-моніторинг та ендоскопія) збільшує чутливість діагностики ГЕРХ (наближається до 100%).
Багато пацієнтів не мають доказів езофагіту при ендоскопії, хоча вони позитивно реагують на кислотосупресивну терапію. Пацієнтам з ендоскопічно негативною ГЕРХ, а також тим, які не відповідають на кислотосупресивну терапію, краще проводити амбулаторний рН-моніторинг. У цілому, у пацієнтів з ендоскопічно негативною ГЕРХ вплив кислоти на слизову менший, ніж у хворих з езофагітом. Тим не менше, нормальний рівень кислоти в стравоході був виявлений приблизно у 29% пацієнтів з рефлюкс-езофагітом та у 33% пацієнтів з ендоскопічно негативною ГЕРХ.
Амбулаторний 24-годинний рН-моніторинг заснований на кількісній оцінці внутрішньостравохідного рН.
Ендоскопію слід проводити у тих пацієнтів, які мають тривожні симптоми та у яких є підозра на ускладнення ГЕРХ. Ендоскопія є основним методом оцінки стану слизової оболонки і виявлення стриктури стравоходу, а також стравоходу Барретта. Ендоскопічні докази наявності езофагіту виявляють не менш ніж у 50% хворих, які мають симптом печії більше, ніж два рази на тиждень протягом шести місяців.
Рекомендації щодо модифікації способу життя для профілактики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
- Спати з підведеним не менше ніж на15 см головним кінцем ліжка.
- Після їжі уникати нахилів вперед і не лягати протягом трьох годин.
- Уникати надмірної їжі та не вживати її дуже гарячою.
- Не приймати їжу перед сном.
- Обмежити прийом жирної їжі.
- Обмежити споживання продуктів, що викликають зниження тиску нижнього стравохідного сфінктера і викликають подразнення (жири, алкоголь, кава, шоколад, цитрусові)
- Уникати вживання продуктів: шоколад, алкоголь, перець, цибулю, часник, жирні страви, цитрусові, томати.
- Зниження маси тіла за наявності надмірної ваги та ожиріння.
- Відмова від паління і вживання алкоголю.
- Не носити тісний одяг і тугі пояси, корсети, бандажі, що призводять до підвищення внутрішньочеревного тиску.
- Не піднімати важкі речі перед собою.
- Консультація з лікарем та додаткова оцінка співвідношення користі-ризику при необхідності прийому ліків, що викликають рефлюкс (антихолінергічні, спазмолітики, седативні і транквілізатори, інгібітори кальцієвих каналів, ?-блокатори, теофілін, простагландини, нітрати).
Рекомендації щодо режиму харчування. Мета дієтичного харчування при ГЕРХ:
- зменшення вірогідності закидання вмісту шлунку в стравохід
- покращення репараційних процесів слизової оболонки стравоходу
- профілактика метаплазії
Загальна характеристика дієти. При надмірній масі тіла необхідне помірне зниження енергетичної цінності (2000–2200 ккал на день) за рахунок зменшення вуглеводів та насичених жирів. При нормальній та зниженій масі тіла, енергетична цінність раціону має відповідати вимогам раціонального харчування. Необхідно обмежити вживання продуктів, які є сильними стимуляторами шлункової секреції, а також смажених та жирних страв, які сприяють затримці шлункового вмісту, підвищенню внутрішньо-шлункового тиску та дуоденогастральному рефлюксу. Середня кількість кухарської солі складає 4-6 г на добу.
Хімічний склад дієти: білку 1,2-1,4 г/кг маси тіла, із них 50-55 % тваринного; жиру 1,0 -1,2 г/кг маси тіла, із них 25-30 % рослинного, вуглеводів – 4-5 г/кг маси тіла.
Рекомендовані страви та продукти: страви із нежирного м’яса, птиці, кролика, риба, морепродукти, яйця у вигляді омлету, зварені на м’яко, молочні супи, каші, молочний кисіль, м’який сир, запіканки, овочеві пюре, рагу, салати із невеликою кількістю рослинної олії, сметани, каші із цільних круп (гречана, рис, вівсяна), хліб пшеничний, сухарики, сухе печення, відварена дрібна вермішель, тваринні жири (невелика кількість сметани, вершків, вершкового масла), рослинні олії, стиглі ягоди та фрукти (крім кислих сортів), зелений та чорний чай з молоком, неміцна кава із молоком або вершками, овочеві соки, узвари із сухофруктів, солодкі фруктові соки.
Для зменшення рефлюксу шлункового вмісту хворим рекомендується вживати невеликі порції їжі. Не рекомендується вживати продукти, що багаті органічними кислотами, грубою клітковиною, а також консервовані продукти, тугоплавкі жири, копченості, газовані напої, пиво, вино, шампанське, соління, житній хліб. Важливим є кулінарна обробка їжі та дотримання режиму харчування: 4-5 прийомів їжі невеликими порціями, не слід вживати занадто холодні або гарячі страви.
Сильні стимулятори шлункової секреції: страви, багаті екстрактивними речовинами – м’ясні, рибні, грибні, міцні овочеві навари; смажені страви; пряності; томатні соуси; консерви; солоні та копчені, тушковані у власному соку м’ясо та риба; солоні, мариновані, квашені овочі та фрукти; яйця, зварені на круту; несвіжі, пересмажені жири; житній хліб; кисломолочні продукті із підвищеною кислотністю, знежирене молоко, молочна сироватка; алкоголь; міцний чай та кава; газовані напої; кислі фрукти та ягоди, сирі овочі.
Слабкі стимулятори шлункової секреції: питна вода; крохмаль; жирні молочні продукти; яйця на м’яко або омлет; овочеві пюре; якісний жир; молочні або слизисті супи із круп та овочів, супи пюре; пюре із солодких фруктів; розварені каші із манки та рису; пшеничний хліб вчорашньої випічки; лужні негазовані мінеральні води; неміцний чай.
Для покращення репараційних процесів слизової оболонки стравоходу та профілактики метаплазії в харчуванні хворих на ГЕРХ слід збільшити кількість продуктів із високим вмістом речовин, які мають сприятливий вплив на слизову ШКТ (вітамін А, Є, каротиноїди, лецитин, омега-3 жирні кислоти) – овочів, фруктів, цільних злаків, морської риби.
Хворим на ГЕРХ із закрепами слід збільшити в раціоні продукти, що містять харчові волокна – свіжі та запечені овочі, цільні злаки, овочеві рагу, запіканки із фруктами.
Мінеральні води. Мінеральні води призначають виходячи із ступеня ГЕРХ та стану кислотоутворюючої функції шлунка.
При ступеню С-D, підвищеній кислотності застосовують середньомінералізовані води хлоридно-гідрокарбонатні натрієві (Шаянська), хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві (Сойми, Рай-Оленівська, Кримська, Березівські мінеральні води та ін.), гідрокарбонатні натрієві (Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська). Воду призначають за 1,5 год. перед вживанням їжі температурою 38-40°С по 150-200 мл, тричі на день.
При ступені А-В, підвищеній або нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 1 год. перед вживанням їжі, температурою 38-40°С по 150-200 мл, тричі на день.
При ступені А-В, зниженій кислотоутворюючій функції шлунка, а також хворим, що отримують підтримуючу терапію ІПП призначають маломінералізовані води хлоридно-гідрокарбонатні натрієві, гідрокарбонатні натрієві (Лужанська) за 40-60 хвилин до їжі у теплому вигляді (38-40°С) по 150-200 мл, тричі на день.
З пляшкових мінеральних вод хворим на ГЕРХ рекомендують води з підвищеним вмістом гідрокарбонатних іонів: «Поляна Квасова», «Лужанська», «Свалява», «Поляна Купіль», «Плосківська», «Шаянська». «Березівська», «Драгівська». Мінеральні води заздалегідь дегазують.
Курорти та санаторії, що показані хворим на ГЕРХ. Хворим на ГЕРХ рекомендовані курорти, де є питні мінеральні води, у складі яких переважає гідрокарбонатний іон. Це курорти Закарпаття (санаторії – «Шаян», «Свалява», «Сонячне Закарпаття», «Квітка Полонини», «Поляна», «Верховина», «Теплица»), Березівські мінеральні води, Рай-Оленівка, (Харківська обл.), курорт Одеса (санаторій ім. Горького).
Термін санаторно-курортного лікування: 21-30 днів.
Інформацію підготувала: асистент кафедри внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб, кандидат медичних наук, Рева Тетяна Василівна
