• Українська
  • English
Методи «першого вибору» в профілактиці небажаної вагітності
Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
Методи «першого вибору» в профілактиці небажаної вагітності

Методи «першого вибору» в профілактиці небажаної вагітності

В Україні, як і в усьому світі,велика частина абортів-повторні,

що визначає актуальність їх профілактики найбільш ефективними методами. Ситуаційний аналіз використання методів контрацепції в Україні. На жаль, офіційна статистика не дозволяє провести глибокий аналіз, так як враховуються тільки дві позиції – ВМЗ і КОК, тому ми скористуємось даними (2012), де наведена статистика по всьому світу. Для порівняння були вибрані розвинені країни: США, Великобританія, Нідерланди (як країна із найнижчим рівнем абортів та найвищою «контрацептивною культурою», та Росія.

Як бачимо, українки відрізняються меншою частотою використання всіх методів контрацепції, в порівнянні з жінками із інших країн, і навіть з Росією. Сучасні методи в сукупності не досягають 50% порогу застосування. Україна лідирує за частотою використання найменш ефективних традиційних методів контрацепції. Що звертає на себе увагу: із сучасних методів найбільш часто використовуються презерватив и ВМЗ(так як і в Росії,і значно частіше,ніж жінки із порівнюючих країн застосовують традиційні методи – 19,1%), тобто те що дешевше і не потребує одномоментних більш серйозних фінансових вкладень, але при цьому програють в ефективності. Одним із основних факторів, які обумовлюють невикористання сучасних методів контрацепції, являється фінансова недоступність цих методів. По даних соціологічного опитування, проведеного Центром контролю і профілактики захворюваності США серед жінок, які користуються контрацепцією, але не використовують той метод, який їм подобається більш за все (для 27% – це висока вартість контрацептивів). Найбільш доступним являється ВМК, це впливає на високу частоту його використання. Результати соціологічного дослідження у 2012 році свідчать про можливість заплатити за таблетовані контрацептиви у 27% населення, якщо їхня ціна буде більше 100 грн., і у 70% – як що ціна буде менше 100 грн. За презервативи (3шт. в упаковці) здатен заплатити 31% населення, якщо ціна більше 16 грн., якщо менше 16 грн., – 67%. За ВМК ціною більше 500 грн., заплатить 27% населення, якщо менше 500 грн. – 63%. Однією з причин невикористання контрацепції являється передчасне припинення їх застосування. Основними причинами були названі наступні:

-Сексуальна неактивність ( 25%)

-Обмежена здатність до репродукції ( 13,5%)

-Вагітність (13%)

-Нерегулярні статеві відносини (9%)

-Планування вагітності (8%).

В Україні рівень припинення контрацепції дуже високий (це стосується всіх методів). Опитування населення по питаннях репродуктивного здоров’я показав, що 29% клієнтів зупиняють застосування контрацепції протягом одного року (для всіх методів), майже половина всіх користувачів зупиняють застосування контрацепції після 3 років користування. Найменший рівень зупинки застосування належить ВМК.

Методи огляду:

Методом цього огляду виявився пошук рекомендацій,основаних на доказах у відношенні найбільш оптимальних і прийнятних контрацептивів з високим рівнем ефективності і прихильності, в особливості для жінок,які перенесли переривання небажаної вагітності.

Таблиця №1. Застосування методів контрацепції жінками (за даними статистичного дослідження United Nations,2012р.)

Сучасні методи:

Будь-які

Всі сучасні методи

Стери-лізація ч/ж

КОК

Ін’єк-ції

ВМЗ

Презер-вативи

Вагі-наль-ні

Імплан-танти

Інші

Україна

66,7

47,5

0,6/0,0

4,8

0

17,7

23,8

0,5

0,0

0,0

Росія

80

65

14,1

20,4

30,3

5,2

Велика

Британія

84

74

12,0/20,0

31,0

3,0

8,0

25,0

1,0

1,0

0

Нідерлн-ди

69

67

3,0/7,0

40,0

8,0

9,0

США

77

73

23,6/12,7

16,3

1,4

5,3

11,7

0,7

1,3

Традиційні методи:

Всі традиційні

Ритм

ППК

Другі

Україна

19,1

7,2

10,3

1,6

Росія

14,6

14,5

13,6

2,9

Великобританія

9,0

4,0

5,0

0

Нідерланди

2,0

США

5,6

1,2

4,5

0

Використовуються в теперішній час ( на основі дослідження « Спостереження за використовуванням деяких методів контрацепції»).

Джерела: Україна – без посилання на джерело інформації, 2011; n=804 (15-49років). Росія –Parents and Children, Men and Women in Family and Society, 2011; n=643 (більше 50років). Великобританія – National Statistics Opinions Survey, 2012; n=826 (16-49 років). Нідерланди – Birth Control in Netherlands Survey, 2012; n=528 (18-45 років). США- National Survey of Family Growth, 2010-2012; n=840 (15-44роки).

Методологія: Пошук виконувався в базах даних Кокрейна, Pubmed, Medline, на сайтах Всесвітньої організації Охорони Здоров’я, Королівського і Американського спілок акушерів-гінекологів (PCOG, Великобританія і ACOG,США), національної федерації абортів(NAF,США), FDA та інституту Гуттмахера (США).

Ступінь доказовості рекомендацій приводиться погоджено основаними на доказових дослідженнях по даними RCOG:

  • Докази,основані на рандомізованих контрольованих дослідженнях ;
  • Докази,основані на інших надійних експериментальних чи спостережливих дослідженнях;
  • Дані обмежені,але ми опираємось на думку спеціалістів та маємо схвалення авторитетних експертів;
  • Good Practice Point- хороші практичні навики: немає доказів,але висновки основані на клінічному досвіді багатопрофільної групи спеціалістів.

Рекомендовані методи контрацепції:

У якості «першої лінії» для більшості жінок, в особливості після аборту, рекомендується зворотня контрацепція тривалої дії – Long – Acting Reversible Contraception, або методи внутрішньосімейного контролю над народженістю, які забезпечують ефективну контрацепцію протягом тривалого періоду часу без втручання користувача.

Ці методи віднесені експериментами до «топ-рівня» – найбільш значущим зворотнім методом в загальній характеристиці яких відмічається мотивація для довготривалого використання контрацепції,відсутність необхідності в дотриманні правил використання зі сторони користувача і високий рівень клінічної і економічної ефективності.

Препарати і терміни використання

Доступні в Україні LARC-методи включають:

  • Підшкірні протизаплідні імплантати (Implanon, NXT Implanon)- термін використання 3 роки.
  • Гормональна внутрішньо-маткова система, яка виділяє левоноргестрол (LNG- ВМЗ, також відома в зарубіжній літературі як intrauterine LNG contraception-IUC або intrauterine LNG device system-IUDs або IUS)- термін використання 5 років.
  • Негормональні внутрішньо-маткові пристрої із міддю (CU-ВМЗ, intrauterine device-IUD): T-Cu 380A- термін використання 10 років, інші моделі 3-5 років.

Деякі методи більш короткої дії іноді рахуються LARC: депо медроксипрогестерону ацетат для ін’єкцій – Депо-Провера і комбіновані вагінальні кільця.

Користувачі і обмеження користування

Згідно медичним критеріям прийнятності ВООЗ (2009) для використання LARC- методів є невелика кількість протипоказів і майже всі жінки мають можливість застосовувати імплантати або внутрішньо-маткові спіралі. Особливої уваги в практичній роботі вимагають жінки, які перенесли переривання небажаної вагітності, з якими питання про наступну контрацепцію повинні бути вирішенні ще до виконання маніпуляції, щоб вибраний метод почав використовуватися як можна раніше.

Ці методи підходять для жінок любого віку, незалежно від того скільки разів вони народжували, в тому числі LARC рекомендується і для підлітків, щоб допомогти знизити рівень підліткової вагітності. Вік сам по собі не являється фактором, який обмежує вибір протизаплідних засобів, в тому числі внутрішньо-маткових методів. Жінки з індексом маси тіла більше 30 можуть використовувати імплантат без обмежень і без зниження ефективності контрацепції в тривалості всього терміну використання.

Переваги LARC- методів з точки зору ефективності повинні бути виділенні і рекомендовані для всіх жінок в післяпологовому періоді, як переважні, а в після абортивному періоді – як препарат вибору. Жінкам, вибираючих LARC і схильними більш високому ризику ІППП (вік більше 25 чи вік менше 25років з новим сексуальним партнером або маючи більше ніж одного партнера за останній рік), варто рекомендувати додатково користуватися презервативом.

Жінки, вибираючи і користуючись методами LARC, повинні отримати консультацію професіоналів в області репродуктивного здоров’я, тому що ті хто більш задоволений вибраним методом, використовує його протягом більш тривалого часу.

Незважаючи на високі початкові витрати і необхідність відвідування медичного центру для введення і видалення, LARC- методів мають наступні переваги на відміну з іншими методами:

  • Незалежні від статевого акту,мотивації користувачів і дотримання режиму прийому.
  • Мають саме високу ефективність, тривалість використання і задоволеність користувачів.
  • Не потребує частого відвідування медичного закладу для поповнення запасів.
  • Не потребують додаткового фінансування для постійного використання, після того як вони були встановлені.
  • Високорентабельні.
  • Оборотні, із швидким періодом відновлення фертильності після видалення.

Однак, не дивлячись на перераховані переваги, ці методи використовуються недостатньо по всьому світу: тільки 15,5% жінок використовують ВМЗ, і тільки 3,4%-підшкірні імплантати (у Великобританії-8%). По думці деяких досліджень використання LARC обмежено внаслідок недостатньої підготовки і відсутності навиків у спеціалістів, які надають послуги по плануванню сім’ї, низького рівня обізнаності пацієнтів і високих початкових витрат.

Побічні дії і ускладнення

Протизаплідні імплантати:

Після встановлення імплантата 20% користувачів не відмічають змін менструального циклу, в той час як у 50% мають місце рідкісні, часті або довготривалі кровотечі. Від 6 до 12% користувачів імплантату можуть вказувати на збільшення ваги. Однак не існує ніяких доказів причинно-наслідкових зв’язків між використання імплантату і зміною ваги, а також зміна настрою чи втратою лібідо. 10-14% користувачів відчувають погіршення шкіри, в той же час, протягом їх тривалого використання може покращитись шкіра. Також ніяких доказів причинно-наслідкового зв’язку між використанням імплантату і головним болем, ризиком розвитку венозної тромбоемболії і не виявлено значного впливу на мінеральну щільність кісткової тканини. Жінки любого віку з мігренню можуть використовувати імплантат.

Ускладнення, пов’язанні із введенням імплантату і його видаленні, являються рідкістю – 1%. Ускладнення при введенні включають біль, невелика кровотеча, виникнення гематоми, утруднення при введенні і не діагностоване невдале введення. Видалення може бути ускладнено поломкою імплантату і неможливістю пальпації чи його надходження із – за глибокого введення.

Внутрішньо-маткові засоби:

Найбільш частими побічними ефектами при використанні мідної ВМС являються аномальні кровотечі і болі. Деякі жінки, використовуючи LNG-ВМЗ, можуть відчувати пов’язані з гормонами ефекти, такі як головний біль, нудота, болючість молочних залоз, депресія і утворення кіст. В цілому, ускладнення пов’язані з Cu – ВМЗ, спостерігаються рідко в основному включають експульсію, неефективність методу і перфорацію.

При настанні вагітності у жінок із ВМЗ ускладнення включають підвищений ризик самовільного і септичного абортів. Трудності із введенням ВМЗ зустрічаються рідко і можуть супроводжуватися вазо – загальною реакцією, необхідністю розкриття шийки матки, сильними болями, неможливістю встановити ВМЗ і перфорацією матки.

Ефективність і сприйнятливість LARC

 Це найбільш ефективні оборотні методи контрацепції, тому що їх застосування не залежить від дотримання режиму прийому пацієнтом: при «типовому використанні» ефект відсутній менше ніж у 1% в рік, приблизно так як і при «ідеальному використанні».

Розглядаючи ефективність різних видів Cu – ВМЗ, треба відзначити, що вона збільшується із збільшеним вмістом міді в ній і терміну використання.

Всі досліджувані відмічають виняткову ефективність LARC, пов’язану з відсутністю необхідності контролю із сторони користувачів. Так, в дослідженні з участю 7486 жінок, рандомізованих по віку (менше 21 року і старше 21 року), використовуючи таблетки, пластирі або кільце і LARC (ВМЗ чи норплант) була показана менша ефективність у учасниць, використовуючи таблетки, пластирі чи кільця – 4,55 на 100 жінок з порівнянням з 0,27 серед учасниць, використовуючи LARC. Серед учасниць дослідження, які використовували таблетки, пластирі чи кільце, ті хто були молодші 21 року, мали ризик небажаної вагітності вдвічі вищий ніж більш старші учасниці, так як вони частіше допускали погрішності в прийомі препаратів.

Для LARC відзначена сама висока сприйнятливість, досягаючи 80% поріг. Ефективність прогестагенового імплантату не зменшується при використанні антибіотиків, не впливаючи на ферментативну активність печінки, і додаткові засоби контрацепції не потребуються.

Біопсія ендометрію може бути використана без видалення ВМС; кольпоскопія може виконуватись з наявністю ВМС в порожнині матки.

В додаток до цього, безпеку, довготривале використання, зручність і висока сприйнятливість для користувачів роблять LARC дуже економними. Як правило жінки використовуючи LARC, можуть зекономити тисячі гривень за п’ятирічний період з порівнянням із презервативами і протизаплідними таблетками.

Ще два дослідження, які оцінювали ефективність затрат на імплантат, показали, що це залежить в великій частині від тривалості використання методу.

Загальний висновок цих досліджень:

Всі методи контрацепції дають велику економію засобів в порівнянні з відсутністю методу; жіноча і чоловіча стерилізація – найбільш економічно ефективні (високий рівень ефективності при мінімальних затратах) в довгостроковій перспективі.

LARC – методи також високорентабельні, на відміну від КОК і презервативів. Найбільш рентабельним являється використання імплантатів. Імплантат являється більш економічно ефективним, ніж КОК або ін’єкції прогестерону, а також являється більш економічно ефективним методом, ніж Cu – ВМС, але додаткові відношення економічної ефективності з часом значно зменшуються. Імплантат являється економічно більш ефективним, ніж LNG – ВМС, до 3 років використання.

Ефективність різних видів ВМЗ в залежності від тривалості їх використання.*

Вид ВМЗ

Індекс Перля

Тривалість використання, роки

TCu – 200

2,3

3

Nova – T

3,3

5

Multiload Cu – 375

1,4

5

T – Cu380 A

0,3

10

За даними National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, при використанні більше року, 2013.

Матеріал підготувала: асистент кафедри акушерства та гінекології Приймак Світлана.

Корисно знати