• Українська
  • English
Проблемні питання ультразвукової діагностики ранніх термінів вагітності
Share on facebook
Share on google
Share on twitter
Share on linkedin
Проблемні питання ультразвукової діагностики ранніх термінів вагітності

Проблемні питання ультразвукової діагностики ранніх термінів вагітності

Ультразвукове дослідження органів малого тазу є провідним методом, що використовується в акушерсько-гінекологічній практиці з метою: розпізнавання вагітності раннього терміну (ВРТ); визначення її строку; оцінки стану плідного яйця (ПЯ) в порожнині матки (М); поточнення анатомічних та функціональних особливостей матки і яєчників; послідуючого уз-моніторинг протягом всієї вагітності.

 

Вагітність або підозра на неї – одна із найчастіших причин звертання жінок дітородного віку на УЗД – від 35 до 62% серед молодих (18-38 років) відвідувачок уз-кабінету акушерсько-гінекологічного закладу. Дана когорта жінок за частотою обіймає 2 сходинку, поступаючись лише пацієнткам із запальними та постзапальними захворюваннями додатків матки.

“Проблеми ехографічної діагностики ВРТ, власне як проблеми, в розумінні лікарів акушерів-гінекологів практично не існує. Широко розповсюдженою є думка про надзвичайну простоту візуалізації та аналізу плідного яйця. І це насправді так… у типових ситуаціях. На щастя, вони складають переважну більшість. Однак, саме спостереження нетипового та патологічного перебігу ВРТ вимагає від лікаря УЗД неабияких навиків та розуміння проблеми, в першу чергу з огляду на диференціацію позаматкової вагітності” (Хачкурузов С.Г., 2006)

Всіх пацієнток, що відвідують кабінет УЗ-діагностики з приводу підозри на вагітність малого терміну, можна умовно розподілити на 4 групи, перераховані нижче в порядку зменшення частоти: 1 – “носії” нормальної, що локалізується в порожнині матки, вагітності; 2 – жінки з функціональними порушеннями менструального циклу з певними суб’єктивними проявами, що потребують диференціації з вагітністю; 3 – пацієнтки з органічною патологією матки, ендометрію, яєчників, яка викликає циклічні порушення; 4 – позаматкова вагітність

Зазвичай, наведена вище досить чисельна когорта жінок приходить на УЗД з особистої ініціативи, без попереднього гінекологічного огляду. І тоді лікар УЗД виступає в якості першої інстанції в процесі комплексного акушерсько-гінекологічного обстеження. У зв’язку з цим лікар УЗД повинен не лише знати ехографічну семіотику, але й вільно орієнтуватися в клінічній картині наведених вище 4 діагностичних ситуацій. Головні суб’єктивні прояви: затримка менструації (в 93-96% основна причина для проведення дослідження); нетиповий характер останньої менструації (в 4-7%) – вкорочення, незначна інтенсивність кровотечі або їх поєднання; сумнівні ознаки вагітності (17-40%) (в окремих виключно насторожених пацієнток можуть бути самостійною причиною для звернення на УЗД

В процесі ехолокації з приводу передбачуваної вагітності лікар УЗД повинен вирішити ряд принципово важливих питань:

  • візуалізувати плодове яйце в порожнині матки, тим самим довівши факт наявності вагітності і фізіологічність місця імплантації;
  • визначити число ембріональних об’єктів;
  • оцінити розміри і будову плодового яйця і на цій основі встановити термін вагітності;
  • вивчити стан порожнини матки навколо зародка і характер м’язових стінок для встановлення наявності або відсутності її функціональних чи органічних змін;
  • дослідити яєчники, позаматковий-позашийковий простір, параметральні і параоваріальні ділянки з метою виявлення гінекологічної патології або морфофункціональних особливостей, що супроводжують вагітність.

Наскільки принциповим є детальне та ретельне обстеження з метою визначення терміну ранньої вагітності? Вагітні, котрі приходять на УЗД, переслідують різну мету і у відповідності з цим можуть бути розділені на 4 групи:

  • 1 група – не зацікавлені в збереженні вагітності, проходять УЗД перед виконанням так званих “щадящих” процедур її переривання. Важливий лише один кардинальний факт – щоб цифрові дані не перевищували термін 5-6 тижнів
  • 2 група – ті, що бажають виношувати вагітність. Принципово! як точка хронології подальшого перебігу прогресуючої вагітності. Принципово! Певна категорія пацієнток з різним ступенем емоційності стверджує про неможливість зачаття у терміни, відповідні цифровим даним. Окремо – вияснення стосунків з партнером
  • 3 група – жінки, що не зробили вибір. Саме заключення УЗД може бути тим фінальним вердиктом у прийнятті рішення про виношування чи переривання вагітності. Наприклад, якщо у період зачаття та ранні терміни партнери вживали наркотики, алкоголь, лікувались антибіотиками, були інфікованими або лікували ІПСШ – практично у 100% буде прийняте рішення про переривання
  • 4 група – жінки, що мають декілька статевих партнерів і з допомогою УЗД хочуть встановити “автора”

Мінімальний термін ехографічної маніфестації – 3 тижні вагітності: трансабдомінально (5-7%), трансвагінально (66-70%). Структури, що візуалізуються – рідинне утворення правильної округлої чи овальної форми з гіперехогенним обідком навколо, з чітким рівним контуром та однорідним вмістом – плодове яйце.

4-5 тижнів. Відмінна особливість від попереднього терміну – розміри та поява першої внутрішньоамніотичної структури – жовточного мішка: форма правильна округла; розташування пристінкове; діаметр 3-5 мм; стінки рівні і тонкі (1-2мм). Важливо! Діаметр до2 мм– “гіперехогенний” ЖМ. Діаметр більше6 мм– можливі генетичні чи хромосомні аномалії.

5-6 тижнів. Відмінна особливість від попереднього терміну – візуалізація ембріона: компактне тканинне утворення овальної або дисковидної форми, довжина 3-5 мм, неоднорідна ехоструктура, наявність пульсації ембріона – СБ. Важливо! Визначення частоти пульсаційних скорочень

Особливо складними в діагностиці є питання візуалізації нетипових та ускладнених варіантів перебігу вагітності ранніх термінів. На особливо важливих із них ми зараз зупинимось.

Відшарування плідного яйця – одна із стадій самовільного переривання вагітності. Серед основних причин: гормональні порушення (НЛФ), стреси, надмірні фізичні навантаження, статеве життя, функціональна та органічна гінекологічна патологія, інфекційні та вірусні захворювання, генетичні аномалії, імунологічна несумісність. Основним ультразвуковим проявом є ретрохоріальна гематома. Важливо! РХГ – це ще не вирок. Важливо! Виконати правильний опис даного утворення: локалізація, розміри, характер вмісту, ознаки життєздатності ембріона.

Міхурцевий занесок (МЗ) – це патологія плідного яйця, яка характеризується трансформацією ворсин зовнішнього зародкового шару (хоріона) в цисти – рідинновмістні міхурці, а також розростанням епітелію ворсин, загибеллю плода. МЗ є результатом збою в процесі розподілу генетичного матеріалу батьків при зачатті. Повний варіант МЗ (однобатьківська дисомія) – втрата материнських генів і дублюванні гаплоїдного набору батьківських генів (каріотип зиготи 46ХХ), або ж одночасне запліднення двома сперматозоїдами неповноцінної без’ядерної яйцеклітини (каріотип зиготи 46XY, 46XX). Неповний варіант МЗ (триплоідія), яка є наслідком запліднення яйцеклітини сперматозоїдом з диплоїдним набором хромосом (каріотип 69XXY, 69XYY або 69ХХХ). Група ризику МЗ: в 3 рази частіше розвивається при повторних вагітностіях, у юних пацієнток або вагітних старше 35-40 років, може бути ускладненням позаматкової вагітності, при великій кратності пологів, при перериваннях вагітності, імунодефіцитних станах, тиреотоксикозі, при недостатньому вмісті у харчовому раціоні тваринних жирів та вітаміну А, при близькоспоріднених шлюбах.

Завмерла вагітність може перебігати у двох варіантах: 1) вагітність, що не розвивається; 2) анембріонія. Вагітність, що не розвивається – це відсутність динаміки росту ембірона та ектсраембріональних структур у відповідності з терміном гестації. Уз-ознаки: невідповідність (відставання) з гестаційним терміном більше як на 2 тижні (особливо важливо в терміни до 5-6 тижнів); відсутність серцебиття у ембріона (після термінів фізіологічної реєстрації серцебиття); зміна форми, ехогенності жовточного мішка та плідного яйця (не завжди!). Важливо! В терміни до 8 тиж. не використовувати допплер.

Анембріонія – це наявність плідного яйця в матці з відсутністю в ньому ембріона (загибель ембріона відбувається до 3-4 тиж.). Уз-ознаки: розміри плідного яйця відповідають гестаційному віку, відсутність у плідному яйці ембріона в терміни його фізіологічної візуалізації (5-6 тиж.).

Особливої уваги заслуговують питання діагностики позаматкової вагітності, оскільки дана клінічна ситуація досить часто несе ризики навіть для життя вагітної. Хотілося б акцентувати увагу на тому, що достовірною ознакою позаматкової вагітності є ектопічно розташоване плідне яйце з живим ембріоном. Зазвичай лікарям узд доводиться стикатися з ймовірними ознаками позаматкової вагітності, а саме: виключення маткової вагітності, об’ємний утвір у придатках, вільна рідина за маткою, помірне збільшення розмірів матки, гравідарна гіперплазія ендометрія, неоднорідність ехоструктури придаткового утвору, нечіткість і нерівність контурів придаткового утвору, наявність жовтого тіла в яєчнику, зазвичай на однойменній стороні, вивчення особливостей кровотоку жовтого тіла. Перелік великої низки ймовірних ознак окреслює складність оцінки та діагностики даної клінічної ситуації.

Базуючись на викладеному матеріалі можна сформулювати такі загальні положення:

  1. Діагностика вагітності в І триместрі за умови її типового перебігу зазвичай не складає труднощів.
  2. За умови атипових варіантів перебігу відповідь на запитання дасть лише динамічне спостереження – через 5-7 діб.
  3. При проведенні ультразвукового обстеження до 8 тижнів вагітності слід утриматися від використання допплера.
  4. Достовірними ознаками позаматкової вагітності є наявність ектопічного плідного яйця з усіма екстраембріональними та ембріональними структурами з ознаками життєдіяльності.

Мені хотілося б визначити думку лікарів акушерів-гінекологів щодо УЗД – уникати ультразвукової діагностики під час вагітності не варто. Адже її результати можуть докорінно впливати на тактику ведення вагітності, обрання методів та способів родорозрішення, найбільш виважених та індивідуалізованих щодо кожної окремої пацієнтки, і цим самим, забезпечувати адекватне та повноцінне надання допомоги як матері, так і її новонародженій дитині.

Матеріал підготувала:Лариса Ринжук,  доцент кафедри акушерства та гінекології

Корисно знати