У зв’язку зі збільшенням частоти абдомінального розродження і консервативно-пластичних операцій (консервативна міомектомія,усунення вад розвитку, ушивання перфораційного отвори) зросла кількість жінок з рубцем на матці.
Більше 30% жінок, які перенесли кесарів розтин, і більше 50% жінок, яким виконані реконструктивно-пластичні операції на матці, планують за цим подальшу вагітність.
Вибір тактики ведення вагітних з рубцем на матці, оптимальних термінів і методів їх розродження нерідко представляє значні труднощі і в кожному конкретному спостереженні має вирішуватися окремо.
Ступінь повноцінності загоєння розсіченою стінки матки є основною проблемою наступної вагітності.
Щоб правильно розуміти перебіг вагітності при наявності рубця на матці і вибрати вірну тактику ведення вагітності та пологів, необхідно мати чітке уявлення про процес формування рубця на матці після операції.
На характер загоєння розсіченою стінки матки впливає цілий ряд факторів: стан організму вагітної напередодні пологів (екстрагенітальні захворювання та ускладнення вагітності); характер мікрофлори родових шляхів; тривалість безводного проміжку; характер ускладнень в пологах; локалізація розрізу на матці; техніка ушивання розрізу на матці; шовний матеріал; тривалість операції; величина крововтрати; характер перебігу і ведення післяопераційного періоду.
Ведення вагітності та пологів при наявності рубця на матці.
Пацієнток з рубцемна матці слід брати на облік в жіночій консультації з найбільш ранніх термінів вагітності. Кожна з них повинна бути ретельно обстежена для вироблення подальшої акушерської тактики. Лікар зобов’язаний поставити цю жінку до відома про можливі ускладнення під часвагітності та в пологах, а також про можливі методи розродження. Особливу увагу при обстеженні необхідно звернути на дані, які мають істотне значення при виборі тактики ведення вагітності та пологів. До них відносяться:
показання,послужили підставою для виконання першої операції;
термін вагітності, при якому було вироблено перше кесарів розтин;
методика операції;
протягом післяопераційного періоду та ускладнення (якщо вони мали місце);
особливості менструальної функції після кесарева розтину;
дані про генеративної функції після операції (кількість вагітностей, їх наслідки);
проміжок часу, що пройшов від моменту кесарева розтину до настання наступної вагітності;
оперативні втручання на матці в період після кесарева перетину.
Оцінка спроможності рубця на матці під час вагітності
Важливе значення мають відомості про стан післяопераційного рубця на матці, отримані:
на підставі анамнестичних даних та наявної документації;
методами гістеросальпінгографії і гістероскопії до настання цієї вагітності;
при обстеженні жінки під час даної вагітності;
при оцінці характеру перебігуданої вагітності.
Вагітні зрубцем на матці підлягають плановій госпіталізації в пологовий будинок в 35 – 36 тижнів. Пацієнтка повинна мати при собі виписку з амбулаторної картки про показання до попередньої операції, методі розсічення матки, перебіг післяопераційного періоду, даних обстеження позавагітності, характер перебігу даної вагітності і даних обстежень під час цієї вагітності.
У стаціонарі ретельному аналізу піддається загальний і акушерський анамнез. Особливу увагу приділяють огляду і пальпації рубця. Крім загально клінічних методів дослідження, необхідно провести КТГ та УЗД з допплерографією. Обстеження повинно бути вироблено досить повно і швидко з складанням детального плану ведення вагітності та пологів, визначенням способу розродження з урахуванням можливих ускладнень ішляхів їх попередження.
Ведення пологів через природні родові шляхи при наявності рубця на матці вважається допустимим при дотриманні ряду умов, які є критеріями відбору для ведення таких пологів:
одне кесарів розтин в анамнезі з поперечним розрізом на матці в нижньому сегменті;
відсутність акушерських ускладнень, що стали показаннями до першої операції (показання не повторюються);
неускладнений перебіг післяопераційного періоду в анамнезі;
припущення про повноцінність нижнього маткового сегмента (за результатами клінічних та інструментальних досліджень);
локалізація плаценти поза рубця на матці;
головне передлежання плоду;
відповідність розмірів таза матері і голівки плоду;
ретельне клінічне та моніторного спостереження в пологах;
наявність умов для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину, кваліфікованогомедичного персоналу і відповідної оснащеності;
можливість виконання кесарева розтину в екстреному порядку не пізніше ніж через 15 хв після прийняття рішення про операцію;
ведення пологів при розгорнутій операційній.
Потрібне ретельне спостереження за скорочувальної діяльністю матки за допомогою моніторного контролю.
Контролюється: тривалість скорочень; інтенсивність поштовхів; ритмічність поштовхів; тривалість проміжку між переймами; координованість скорочень; наявність домінанти дна матки; тривалість больового відчуття.
Ведення вагітності та пологів при наявності рубця на матці:
Для запобігання неспроможності рубця на матці на тлі можливих ускладнень рано настала (до 1 року) вагітності після кесарева перетину доцільне застосування раціональної контрацепції.
Протягом перших 6-8 місяців після операції може бути рекомендовано застосування механічних засобів контрацепції. При відсутності лактації, а також інших протипоказань можливе використання гормональних контрацептивів.
У подальшому, не раніше ніж через 6 місяців після операції, найбільш раціональним є застосування внутрішньоматкової контрацепції. Як свідчить клінічний досвід, частота ускладнень у жінок з рубцем на матці при використанні внутрішньоматкової спіралі не вище такої серед усіх жінок, що використовують даний метод контрацепції. Запланована подальша вагітність може бути рекомендована через 2-3 міс після відміни гормональних контрацептивів або внутрішньоматкової спіралі, але не раніше ніж через 1 рік після кесарева перетину.
Матеріал підготувала: асистент кафедри акушерства, гінекології та перинатології Гошовська Аліса Володимирівна
