Екзема є найбільш поширеним алергічним захворюванням шкіри. Частка екземи у структурі дерматологічної захворюваності складає від 15% до 20%, а серед госпіталізованих хворих – 20% – 40%. На екзему хворіють як чоловіки, так і жінки, частіше в активному працездатному віці – 30-60 років. Дитяча екзема є одним із клінічних проявів атопічного дерматиту.
В останні роки екзема має тенденцію до більш тяжкого клінічного перебігу з розвитком ускладнень, хронізацією патологічного процесу на шкірі, частими рецидивами, резистентними до стандартних методів лікування, що є причиною тривалої непрацездатності пацієнтів, зниження якості їх життя та соціальної активності. Все це обгрунтовує важливе медико-соціальне значення екземи.
Етіопатогенез екземи
Згідно сучасних досліджень, екзема – це мультифакторне алергічне захворювання шкіри, яке розвивається внаслідок складного комплексу екзо- та ендогенних етіологічних та патогенетичних чинників.
Серед екзогенних причин розвитку екземи відзначають: вплив екзогенних алергенів хімічної та біологічної природи, а також чинників навколишнього середовища – факторів ризику екологічного, кліматичного, фізичного, професійного, психологічного плану тощо.
Водночас у розвитку та перебігу екземи важливу роль відіграють ендогенні патогенетичні чинники: спадкова схильність, зміни імунологічної реактивності, розлади нервової та ендокринної регуляції, наявність хронічних вогнищ інфекції, порушення мікроциркуляції, супутні захворювання органів травлення, обмінні порушення тощо, що сприяють утворенню ендо- та автоалергенів.
Дебют та рецидиви екземи пацієнти найчастіше пов’язують із: контактом із хімічними чинниками (миючими та дезінфікуючими розчинами, паливно-мастильними речовинами, будівельними матеріалами, косметичними засобами, зовнішніми лікарськими формами), травмами, мікротравмами та опіками шкіри, вживанням трофоалергенів, загостренням варикозного симптомокомплексу, нервово-психічними травмами чи нервовим перенапруженням, перенесеними простудними захворюваннями тощо.
Класифікація та клініка екземи
Загальноприйнятої класифікації екземи немає, за клінічними проявами та перебігом виділяють наступні клінічні форми екземи:
справжня (істинна, ідіопатична) екзема;
мікробна (паратравматична, варикозна, мікотична, нумулярна) екзема;
себорейна екзема;
професійна екзема;
дитяча екзема.
За перебігом розрізняють гостру, підгостру та хронічну стадії екземи.
Справжня (істинна, ідіопатична) екзема виникає переважно після контакту з хімічними чинниками, що зустрічаються у виробничій діяльності і побуті чи після застосування косметичних засобів, лікарських форм, а також після вживання трофалергенів, перенесених нервово-психічних стресів чи без видимої причини. Висипка виникає симетрично на шкірі обличчя, верхніх і нижніх кінцівок, супроводжується інтенсивним свербежем. Вогнища ураження мають нечіткі межі, представлені еритемою й набряком, на тлі яких виникають множинні дрібні вузлики (папули), мікровезикули, точкові ерозії (“серозні кринички”) з виразним мокрінням, після засихання якого утворюються серозні кірочки, лущення. Навколо основних вогнищ і на віддалених ділянках виникають алергіди у вигляді еритеми, окремих папул, лущення. У хворих із хронічним перебігом екземи у вогнищах ураження розвивається потовщення, застійна гіперемія, прояви ліхеніфікації, сухість, лущення, тріщини.
Екзема дисгідротична (клінічний різновид істинної) виникає переважно на бокових поверхнях пальців, долонях і підошвах, має підгострий перебіг. У вогнищах на тлі незначної гіперемії виникають мілкі (з булавкову головку) щільні везикули, які нагадують зерна звареного рису, характеризуються інтенсивним свербежем, зрідка печією.
Екзема рогова (зроговіваюча, тилотична) – прояв хронічної форми істинної екземи, яка локалізується на долонях та підошвах. Вогнища характеризуються чіткими межами, помірною гіперемією і вираженою інфільтрацією з явищами ліхеніфікації, на їх поверхні виникають глибокі болючі тріщини з кров’яними кірочками, а також великопластинчасте лущення. Характерним є резистентність до лікування. Для виключення мікозу стоп і кистів хворим проводять мікологічне дослідження лусочок на грибки.
Мікробна екзема. Серед клінічних різновидів мікробної екземи найчастіше реєструють паратравматичну екзему, яка виникає навколо тривало не заживаючих ран після травм/мікротравм, порізів, опіків шкіри, отриманих на виробництві, на будівельних майданчиках чи у побуті внаслідок сенсибілізації до піококів. У більшості пацієнтів дерматоз характеризується асиметричністю, локалізацією на відкритих ділянках шкіри (кисті, передпліччя, гомілки, обличчя, шия). Вогнища ураження мають чіткі межі з відшаруванням епідермісу вздовж краю вогнищ у вигляді бордюру. У центрі вогнищ на тлі еритеми й набряку є помірне мокріння із точкових ерозій, множинні серозно-гнійні кірки, а по периферії – пустульозні елементи. На нижніх кінцівках еритема у вогнищах має синюшний відтінок.
Варикозна екзема (як різновид мікробної екземи) виникає переважно у пацієнтів старшого віку на тлі хронічної венозної недостатності при загостренні тромбофлебитичної хвороби. Вогнища ураження локалізувалися на гомілках і ступнях, часто навколо трофічних виразок, характеризуються чіткими межами, набряком шкіри, синюшним відтінком, виразним мокрінням, свербежем, а також відчуттям болючості, печії.
Мікотична екзема – це різновид мікробної екземи, розвивається на тлі тривалого перебігу мікозів ступнів, підтверджених клінічними та лабораторними даними. Вогнища ураження спочатку виникають на шкірі ступнів, потім поширюються на гомілки, відзначаються різким свербежем, гіперемією, набряком, везикуляцією, мокрінням, болючими тріщинами й ерозіями в міжпальцових складках.
Інтертригінозну форму екземи діагностують переважно в осіб гіперстенічної статури, часто на тлі супутнього цукрового діабету. Вогнища ураження у цих пацієнтів локалізуються в ділянці великих складок (підпахвові, пахвинні, під молочними залозами у жінок), характеризуються усіма ознаками екзематозного процесу – наявністю гіперемії, набряку, поліморфної висипки, мокріння, можуть супроводжуватися поширеними алергідами. Таким пацієнтам проводять мікологічне дослідження з метою виключення кандидозу складок.
Нумулярна екзема виникає переважно в холодну пору року, часто – без видимої причини, зрідка – після перенесеного простудного захворювання. Її розвиток пов?язують із сенсибілізацією до наявних у пацієнтів хронічних вогнищ інфекції. У хворих відзначають множинні симетричні чітко відмежовані округлі чи овальні вогнища монетовидних розмірів із переважною локалізацією на розгинальних поверхнях кінцівок, зрідка – на спині й бокових поверхнях тулуба. Шкіра у вогнищах з явищами гіперемії та інфільтрації, на поверхні – міліарні папули, везикули, зрідка – незначне мокріння, а також серозні й серозно-гнійні кірочки, лусочки.
Вогнища себорейної екземи локалізуються переважно на себорейних ділянках шкіри (волосиста ділянка голови, обличчя, ділянка грудини, міжлопаткова ділянка спини), супроводжуються інтенсивним свербежем. На тлі еритеми у вогнищах є нашарування кірочко-лусочок, під якими виявляють вологу ерозивну поверхню з помірним мокрінням, а по краю вогнищ помітна запальна смуга із чіткими межами, вкрита лусочками й кірочками (себорейна “корона”). У ділянці вушних раковин і завушних складок шкіра гіперемована, набрякла, волога, з дифузним мокрінням, у складках за вушними раковинами – болючі тріщини. У ділянці груднини часто виникають себореїди – округлі жовто-рожеві еритематозні плями, вкриті жирними жовтуватими лусочками.
Дитяча екзема розвивається на тлі атопії як прояв ексудативної стадії атопічного дерматиту, розвивається у ранньому дитячому віці. Найчастіше дитяча (атопічна) екзема локалізується на шкірі обличчя і волосистій частині голови, хоча може мати поширений характер. У вогнищах наявні ознаки справжньої, мікробної та себорейної екземи в різних комбінаціях.
Професійна екзема виникає внаслідок контакту з сенсибілізуючими речовинами в умовах виробництва з первинною локалізацією на відкритих ділянках шкіри (тильні поверхні кистей, передпліччя, обличчя, шия, рідше – гомілки, ступні), має клінічні прояви істинної екземи. У вогнищах на тлі гіперемії й набряку – множинні везикули, мокнуття. Перебіг тривалий, регрес клінічних проявів наступає після усунення контакту з алергеном. Діагноз встановлює профпатолог на підставі анамнезу, клініки, перебігу захворювання та шкірних алергологічних проб.
Принципи діагностики та лікування екземи
Діагностика екземи з типовими клінічними проявами нескладна. Поліморфні елементи з мікровезикулами і мікроерозіями з утворенням “серозних криничок”, мокнуття, значний свербіж, тривалість перебігу, схильність до рецидивів – характерні ознаки екземи.
Лікування. Лікування хворих на екзему повинно бути комплексним, з урахуванням виду та стадії дерматозу. Лікувальна програма включає гіпоалергенну дієту (дієта № 5, 9), системну та зовнішню терапію дерматозу, а також корекцію нервових, нейроендокринних порушень, санацію осередків хронічної інфекції, обмеження контакту з водою тощо.
Гіпоалергенна дієта передбачає виключення облігатних харчових алергенів, екстрактивних речовин, алкоголю тощо. Елімінаційні дієти більш ефективні при виявленні продуктів, що провокують виникнення алергійного процесу. Якщо такі не виявлено, то призначають дієту з виключенням продуктів, що мають сенсибілізуючі властивості – цитрусові, горіхи, рибу і рибні продукти, каву, шоколад, копчені вироби, оцет, гірчицю, майонез та інші спеції, хрін, редьку, томати, баклажани, гриби, яйця, молоко, полуницю, диню, ананас, мед.
Системна терапія хворих на екзему включає: дезінтоксикаційні засоби (реополіглюкін, реосорбілакт, неогемодез тощо); сорбенти (ентеросгель, активоване вугілля, силікс); гіпосенсибілізуючі засоби (30 % розчин натрію тіосульфату, 10 % розчин кальцію хлориду чи глюконату); антигістамінні засоби І, ІІ та ІІІ покоління за вибором. У випадку поширених та торпідних до лікування формах екземи пацієнтам призначають глюкокортикоїдні засоби для системного застосування (преднізолон, дексаметазон та ін.) коротким курсом. При порушеннях сну, наявності невротичних розладів хворим застосовують транквілізатори (гідазепам, адаптол, діазепам та ін.), седативні засоби (3 % розчин натрію броміду, екстракт валеріани, настоянка півонії). Також пацієнтам призначають адаптогени (гліцисед); ферментні препарати (при виявленні ферментативної недостатності підшлункової залози). Хворим на екзему за показами призначають імунотропні препарати (тактивін, лікопід, циклоферон, та ін.) згідно до виявлених змін при імунологічному дослідженні крові. Хворим також рекомендують вітаміни чи їх комплекси (А, Е, С).
Зовнішнє лікування хворим на екзему призначають диференційовано: в гострій стадії екземи – примочки (з 2% розчином борної кислоти, відваром кори дуба та ін.), після чого шкіру у вогнищах обробляють аніліновими барвниками. При виразних проявах запалення (гостра та підгостра стадії) – застосовують топічні кортикостероїди на гідрофільних основах, що містять мометазону фуроат, бетаметазону валерат та інші. При ускладненні інфекцією (бактеріальною, грибковою) – хворим призначають комбіновані кортикостероїдні лікарські засоби, що містять триамцинолону ацетонід, мірамістин, бетаметазону валерат, гараміцин, бетаметазону дипропіонат, клотримазол, гентаміцин тощо. При хронічних проявах захворювання (виразна інфільтрація та ліхеніфікація) – препарати на гідрофобних основах, що містять преднізолон, сечовину, бетаметазону валерат, саліцилову кислоту. При ураженні шкіри обличчя застосовують креми, що містять мометазону фуроат, метилпреднізолону ацепонат, гідрокортизону-17-бутират тощо.
Профілактика.
При досягненні клінічної ремісії або покращення пацієнти підлягають диспансерному нагляду у лікаря-дерматовенеролога. Під час огляду звертається увага на: дотримання рекомендацій, наданих при виписці зі стаціонару, регулярність обстеження суміжними спеціалістами (алерголог, терапевт, гастроентеролог, ендокринолог, психоневролог). Уражені ділянки шкіри потребують постійного догляду, що включає індиферентні креми або мазі, які за необхідності містять кортикостероїди, кератолітичні засоби, вітаміни групи А і Е. Хворим рекомендують гіпоалергенну дієту. Реабілітаційна програма передбачає усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні осередки інфекції, гострі респіраторно-вірусні інфекції, стреси тощо), при варикозній екземі – лікування варикозного симптомокомплексу, трофічних виразок. Пацієнтам рекомендують уникати контакту з хімічно активними речовинами (цемент, пральні порошки, пасти, фарби, лаки тощо), синтетичною і вовняною тканиною. Курортотерапія показана при хронічних формах захворювання у стадії ремісії.
Матеріал підготували: Денисенко Ольга – завідувач кафедри дерматовенерології, д.мед.н., професор та Бродовська Надія – асистент кафедри дерматовенерології
