Остеопороз при ендокринних захворюваннях: що потрібно знати

Остеопороз — системне захворювання скелета, яке характеризується зниженням кісткової маси в одиниці об’єму та порушенням мікроархітектури кісткової тканини, що призводить до підвищення крихкості кісток та високого ризику їх переломів. Висока смертність (від 14 до 58 %) в перший рік після перелому шийки стегна внаслідок остеопорозу і абсолютна непомітність та безболісність патологічних змін дозволяють називати захворювання «тихим вбивцею».

20 жовтня відзначається Всесвітній День боротьби з остеопорозом.

Іншими словами, внаслідок виникнення остеопорозу кісткова тканина стоншується та втрачає міцність, що робить скелет менш щільним і, у свою чергу, підвищує ймовірність виникнення переломів. При остеопорозі найчастіше спостерігаються переломи хребців, стегнової кістки і зап’ястя.

Остеопороз є найпоширенішим набутим захворюванням кісток і важливою причиною переломів у дорослих. Кожна друга жінка та кожен п’ятий чоловік старше 50 років отримують переломи через остеопороз.

Що викликає остеопороз?

Кістка — це жива тканина, яка постійно руйнується та відновлює свою структуру за допомогою процесу, що триває протягом усього життя, відомого як ремоделювання. Одні клітини кістки (остеокласти) розщеплюють стару, пошкоджену кісткову тканину, щоб звільнити місце для нової, здорової кістки, яка закладається іншим типом клітин, які називаються остеобластами. Завдяки цьому процесу приблизно 10% кісткової маси замінюється щороку. З віком і в період постменопаузи у жінок процес реконструкції йде надто швидко і стає незбалансованим, тому руйнується більша маса кісткової тканини, ніж може замінитись.

Остеопороз частіше зустрічається у жінок і людей похилого віку, однак чоловіки та молоді люди також можуть страждати даним захворюванням. У більшості випадків остеопороз не має конкретної причини (первинний остеопороз), хоча в деяких випадках він може бути проявом інших захворювань (вторинний остеопороз).

Існує низка станів та лікарських препаратів, які можуть збільшити ризик  розвитку остеопорозу:

І. Гормональні порушення:

1. Дефіцит естрогену у жінок. Зазвичай це є наслідком менопаузи, хоча існують інші захворювання у молодих жінок, які також можуть знизити рівень естрогену. Це одна з причин, чому остеопороз частіше зустрічається у жінок;
2. Гіперфункція щитовидної залози (гіпертиреоз);
3. Високий рівень паратгормону (первинний гіперпаратиреоз);
4. Надмірне вироблення кортизолу (синдром Кушинга);
5. Низький рівень тестостерону у чоловіків (гіпогонадизм).

ІІ. Інші захворювання:

1. Артрити (особливо ревматоїдний артрит);
2. Запальні захворювання кишечника;
3. Целіакія;
4. Хронічні захворювання нирок.

ІІІ. Лікарські засоби:

1. стероїди (наприклад, преднізолон або анаболічні стероїди);
2. деякі протиепілептичні препарати;
3. антиестрогенне лікування раку молочної залози (наприклад, інгібітори ароматази);
4. лікування раку простати, що знижує рівень тестостерону.
5. Деякі фактори способу життя:
6. Куріння;
7. Надмірне вживання алкоголю;
8. Малорухливий спосіб життя;
9. Дефіцит маси тіла.

Регулярні фізичні вправи та здорове харчування є методами зниження ризику розвитку остеопорозу. Кальцій робить кістки міцними, і більшості дорослих потрібно приблизно 1100-1400 мг кальцію на день; цього можна досягти, вживаючи щодня молокопродукти (дві-три порції), додаючи до раціону хліб і пластівці, певну рибу (наприклад, сардини, краб та лосось) та овочі і фрукти (броколі та апельсини). Вітамін D також важливий для міцності кісток – він виробляється шкірою під впливом сонячного світла, що забезпечує приблизно 90% потреб. Решта 10% вітаміну D отримуємо з раціону. Проте, у більшості жителів нашого регіону є дефіцит вітаміну D, особливо взимку, через обмежене перебування на сонці. Саме тому, рекомендовано приймати профілактичні або лікувальні дози (залежно від рівня у крові) вітаміну D взимку, а деяким людям – цілий рік.

Які ознаки та симптоми остеопорозу?

Зазвичай, остеопороз перебігає безсимптомно, допоки не стається перелом. Будь-який перелом, який виникає після незначної травми, повинен викликати підозру на прихований остеопороз. Найпоширенішими переломами, які спостерігаються при остеопорозі, є переломи стегна, зап’ястка та кісток хребта (хребців), хоча переломи можуть виникнути в будь-якому місці. Зазвичай переломи стегна і зап’ястка виникають після падіння, але переломи хребців можуть статися і без видимих ушкоджень. Такі переломи можуть не викликати жодних симптомів або супроводжуватися розвитком гострого болю в спині, який може зникати через тижні або місяці. Множинні переломи хребта можуть спричинити значні деформації, особливо виражене аномальне викривлення хребта (кіфосколіоз).

Отже, прогресування остеопорозу може проявлятися такими симптомами:

• біль в суглобах і кістках;
• погіршення стану зубів, стрімке їх руйнування;
• ламкість і розшарування нігтів;
• судоми в м’язах рук і ніг;
• зменшення росту;
• поява горба на спині.

Наскільки поширений остеопороз?

Близько половини жінок і кожен п’ятий чоловік старше 50 років у певний момент свого життя отримають перелом через остеопороз. Хоча ймовірність перелому стегна зростає з віком, лише близько 0,3–0,5% жінок старше 75 років страждають від перелому стегна. Даний показник збільшується приблизно до 1% у жінок старше 85 років.

Чи передається остеопороз по спадковості?

Існує тенденція до сімейного розвитку остеопорозу, але успадкування певного гена або генів ще не виявлено. Це означає, що люди можуть успадковувати більшу ймовірність розвитку остеопорозу, але якщо один із батьків хворий, це не обов’язково означає, що захворювання розвинеться у дітей.

Ендокринний остеопороз

Найбільшу групу вторинних остеопорозів складає ендокринний остеопороз. Але справжня частота цього грізного ускладнення ендокринної патології дотепер залишається не вивченою.

Остеопороз є частим ускладненням цукрового діабету (ЦД). У більшості досліджень, присвячених вивченню стану кісткової тканини у хворих із ЦД, показано, що остеопенія є проявом основного захворювання, і запропоновано декілька гіпотез для пояснення її механізмів.

1. Феномен глюкозотоксичності:
   • пряма пошкоджуюча дія надлишку глюкози на клітини кісткової тканини;
   • неферментативне глікозування білків, у тому числі колагену з утворенням AGE-колагену;
   • інгібуючий вплив на остеобласти;
   • посилення остеокластичної резорбції кістки;
   • пошкоджуюча дія вільних радикалів, що утворюються внаслідок аутоокислення глюкози.
2. Дефіцит інсуліну. Інсулін є анаболічним гормоном, який стимулює синтез кісткового матриксу і сприяє його мінералізації. Гіпоінсулінемія призводить до погіршення субстратного забезпечення кістки, зменшення утворення колагену, недостатньої секреції в печінці інсуліноподібних факторів росту (ІПФР) І і ІІ; збільшення секреції контрінсулярних гормонів (глюкокортикоїдів, соматотропного гормону (СТГ), глюкагона), зменшення секреції статевих гормонів.
3. Кетоацидоз. Порушення кислотно-основного стану в бік ацидозу супроводжується мобілізацією з кісткової тканини в якості буфера фосфатів.
4. Порушення обміну вітаміну D₃:
   • порушення всмоктування холекальциферолу в тонкому кишечнику (страждає рецепторна функція глікофосфоліпідних комплексів на мембранах ентероцитів);
   • зменшення поглинання холекальциферолу клітинами печінки (діабетична гепатопатія);
   • порушення утворення активних метаболітів вітаміну D₃в нирках — 1,25(ОН)₂D₃ і 24,25(ОН)₂D₃ — діабетична нефропатія.
5. Порушення всмоктування кальцію в кишечнику:
   • зменшення вмісту кальційзв’язуючого вітамін-D-залежного білка (кальбіндину);
   • діабетична ентеропатія.
6. Втрата кальцію з сечею.
7. Мікроангіопатії судин кісток.
8. Імунозапальні процеси в кістковій тканині (AGE-колаген стимулює синтез інтерлейкіну-6 та інших цитокінів, що посилюють кісткову резорбцію).

Глюкозурія супроводжується вираженим осмотичним діурезом зі зменшенням реабсорбції кальцію в ниркових канальцях. Посилена кальціурія зумовлює зниження вмісту кальцію в крові, що посилює продукцію паратгормону. Вторинний гіперпаратиреоз є причиною втрати кальцію кістковою тканиною при ЦД.

Патологічні зміни з боку кісткової системи частіше зустрічаються при ЦД 1 типу: остеопенії — у 68%, остеопороз — у 20% хворих, при ЦД 2 типу — відповідно 55 і 10%. Навіть при однаковому ступені компенсації ЦД показники стану кісткової тканини гірші саме при 1 типі. Це можна пояснити тим, що при ЦД 2 типу існуюча гіперінсулінемія підтримує анаболічні процеси в кістковій тканині. До того ж, у них ЦД, як правило, поєднується з надлишковою масою тіла. Відомо, що в клітинах жирової тканини синтезуються статеві гормони, які мають стимулюючу дію на остеобласти. Останнім часом обговорюється роль іншого гормону — лептину, який також утворюється в жирових клітинах і через нейропептиди гіпоталамуса стимулює секрецію тиреотропного і соматотропного гормонів. Клінічно ускладнення ЦД з боку кістково-суглобової системи проявляються діабетичною остеоартропатією, синдромом обмеження рухомості суглобів, синдромом діабетичної стопи, контрактурою Дюпюітрена, гіперостатичним спондильозом, суглобом Шарко та ін.

Виникнення остеопатій, а саме остеопенічного синдрому, у дитячому віці тісно пов’язане з процесами формування опорно-рухового апарату. Кісткова система дитини зазнає суттєвих кількісних і якісних перебудов, що потребує відповідного енергетичного і субстратного забезпечення, і прямо залежить від функціонування інших систем організму. Насамперед, гармонійний розвиток усіх систем органів, а відповідно й збалансований обмін речовин, створюють необхідні умови для нормального формування скелета, росту, диференціації і моделювання кісткової тканини. Слід зауважити, що сьогодні не йдеться про акселерацію в Україні: фізичний розвиток дітей дошкільного і шкільного віку є середнім або нижче середнього. Серед дітей та підлітків зростає кількість хронічних соматичних захворювань. У той самий час, на перші два десятиліття життя людини припадає максимум зростання кісткової тканини.

По досягненні 17 років кісткова маса становить 80-85% від такої у дорослої людини.

Виділяють три періоди найінтенсивнішого кісткоутворення: перший рік життя, препубертатний період (з 10 до 13 років), пубертатний період (з 13 до 17 років). Якщо не приділяти достатньої уваги цим основним моментам росту і стабілізації кісткової тканини в дитячому віці, то в дорослих лікарі вже будуть мати справу з наслідками порушень остеогенезу.

Остеопенічна патологія в дітей нерідко розвивається на фоні багатьох соматичних захворювань. Це може бути обумовлено перебігом самого захворювання, впливом медикаментів з остеопенічним ефектом, вимушеною гіподинамією у зв’язку із захворюванням.

Ювенільний ревматоїдний артрит, що має, як правило, високу активність процесу, характеризується виникненням спочатку локального остеопорозу з подальшим переходом у системний. Місцева втрата кісткової тканини ймовірно пов’язана із синовітом: синтезом протизапальних цитокінів, активацією остеокластів. Крім того, іммобілізація, збіднене мікроелементами харчування та терапія глюкокортикоїдами призводять до розвитку остеопорозу.

Хронічний гломерулонефрит через ендогенний дефіцит активних форм вітаміну D3 спричинює вторинний гіперпаратиреоз і зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ).

Перебіг бронхіальної астми супроводжується явищами хронічної гіпоксії з порушенням функцій багатьох ферментних систем, а разом із цим мінералізацією кісткової тканини.

Захворювання ендокринних залоз (ЦД 1 типу), патологія щитоподібної залози, порушення гормональної функції яєчників у дівчат у період статевого дозрівання можуть зумовлювати розвиток остеопатій.

Як діагностується остеопороз?

Діагностика остеопорозу зазвичай проводиться шляхом вимірювання щільності кісткової тканини за допомогою рентгенівської абсорбціометрії з подвійною енергією (DEXA), і зазвичай це робиться на стегновій кістці і хребцях, хоча також можна сканувати зап’ястя. При важкому остеопорозі на простому рентгенівському знімку можна побачити стоншення кістки або переломи хребців.

Незважаючи на більшу чутливість таких методів визначення МЩКТ, як одно- й двофотонна абсорбціометрія, одно- й двохканальна рентгенівська абсорбціометрія, кількісна комп’ютерна рентгенівська томографія, ультразвукова денситометрія тощо, у нашій країні у зв’язку з недостатньою кількістю обладнання звичайна рентгенографія кісток залишається поки що одним із доступних методів, яким можуть користуватися лікарі практичної охорони здоров’я. Крім того, візуальний аналіз рентгенограм вважається необхідним для визначення якісних ознак втрати кісткової тканини (наприклад, зменшення щільності кістки, стоншення кортикального шару, посилення субперіостальної або субхондральної резорбції, розшарування кіркового шару тощо), а також для виявлення основного ускладнення остеопорозу — патологічних деформацій та переломів. Але візуальний аналіз рентгенограм є досить суб’єктивним, тому що залежить як від кваліфікації лікаря-рентгенолога, так і від знання нормальної вікової рентгенанатомії та ознак різних захворювань.

Для об’єктивізації остеопорозу використовуються прості та низьковартісні методи рентгенограмометрії. Цей метод базується на лінійному вимірюванні кортикального шару кістки на рентгенограмах, отриманих у стандартизованих умовах. Якщо за допомогою рутинної рентгенографії остеопороз можна визначити лише після втрати 20-30% кісткової маси, то при використанні цього методу можна діагностувати втрату кісткової тканини, починаючи з 5-10%. Отже, метод рентгенограмометрії на сьогодні залишається інформативним, доступним і доцільним у використанні.

Також можуть бути проведені аналізи крові для перевірки інших причин остеопорозу, і вони можуть включати вимірювання рівня кальцію, тиреоїдних гормонів і паратиреоїдного гормону.

Як лікується остеопороз?

Найбільше значення у вирішенні проблеми остеодефіцитів у дітей, як і в дорослих, мають заходи первинної й вторинної профілактики.

Профілактика ГК-індукованого остеопорозу передбачає раціональне та адекватне використання ГК:

• своєчасне зниження дози системних ГК за умов імунозапальних захворювань при переході з одного ступеня активності в інший;
• перевага локальної терапії ГК (внутрішньосуглобові, інгаляторні препарати);
• перевага інтермітуючої пульс-терапії;
• навчання пацієнтів самоконтролю з метою зниження доз за умов стабільного покращення самопочуття.

Серед загальних заходів профілактики остеопорозу слід відзначити такі:

• відмова від куріння;
• регулярні фізичні навантаження;
• вживання молочних продуктів, риби, а також препаратів кальцію і вітаміну D при дефіциті в харчуванні, особливо у хворих, що виходять з дому, та в старечому віці;
• розгляд питання про замісну гормональну терапію в жінок у постменопаузі.

Необхідність проведення лікувальних заходів при остеодефіциті на фоні соматичного захворювання визначається залежно від показників МЩКТ.

Залежно від механізму дії препарати, що використовуються при лікуванні остеопорозу, поділяються на дві групи.

1. Антирезорбенти (пригнічують функцію остеокластів):
   • препарати кальцію І покоління — прості солі (карбонат, глюконат, цитрат тощо); ІІ покоління — комплекси солей кальцію з вітаміном D (Кальцій-D₃Нікомед); ІІІ покоління — комплекси кальцію, вітаміну D і мікроелементів (бор, цинк, мідь, марганець тощо), представник цього покоління — Кальцемін;
   • Остеогенон та активні метаболіти (альфакальцидол, кальцитріол);
   • препарати замісної гормональної терапії в жінок (Тиболон, Фемостон та ін.);
   • бісфосфонати — алендронат (Фосамакс);
   • кальцитоніни (Міакальцик);
   • анаболічні стероїди.
2. Стимулятори формування кісткової тканини через активацію функції остеобластів:
   • похідні фтору (натрію фторид, монофлю- орофосфат);
   • анаболічні стероїди;
   • гормони росту.

Розробляються нові засоби лікування остеопорозу. Нині етап доклінічного вивчення проходять такі препарати:

• селективні модулятори андрогенових рецепторів;
• паратгормонасоційований пептид;
• інгібітори катепсину К (протеази, що відповідають за руйнування кісткового матриксу);
• антагоністи інтегринового рецептора a-b-3 (визначає ступінь міграції остеокластів);
• аналоги остеопротегерину.

Основний клас препаратів, що використовуються для лікування остеопорозу, називається бісфосфонатами. Ці препарати «прилипають» до поверхні кісток, де вони можуть проникати в клітини і перешкоджати остеокластам руйнувати кістку, таким чином запобігаючи втраті кісткової маси та підтримуючи процес ремоделювання в рівновазі. Науковими дослідженнями доведено, що вони знижують ризик переломів стегна та хребта.

Найбільш поширеним у практиці представником бісфосфонатів є ризедронат і алендронат, які зазвичай приймаються перорально один раз на тиждень. Золедронову кислоту також можна застосовувати у вигляді інфузії один раз на рік. Вітамін D і кальцій повинні бути призначені всім пацієнтам з остеопорозом, щоб зробити лікування максимально ефективним.

Естрогени (тобто замісна гормональна терапія, ЗГТ) також може застосовуватися для лікування постменопаузального остеопорозу; проте важливо, щоб жінки обговорили потенційні ризики ЗГТ зі своїм лікарем перед початком терапії. Естрогени особливо стають у нагоді для профілактики остеопорозу у жінок, у яких настала передчасна менопауза (до 40 років).

Деякі альтернативні методи лікування доступні для тих пацієнтів, які не можуть приймати бісфосфонати, або для тих, хто не виявляє належної реакції на них. Ці доступні ліки включають деносумаб (вводять кожні шість місяців), терипаратид (вводять щодня протягом двох років) і ралоксифен (приймають перорально).

Чи є побічні ефекти від лікування?

Побічні ефекти прийому бісфосфонатів можуть включати розлад травлення, зміну випорожнень (запор або діарея), втому, запаморочення або головні болі, болі та набряки ніг, нудоту та грипоподібні симптоми. У пацієнтів, які лікуються бісфосфонатами протягом тривалого часу, можливі інші побічні ефекти (остеонекроз щелепи та атипові переломи стегнової кістки), але вони дуже рідкісні. Тому важливо пройти стоматологічний огляд (і будь-які необхідні стоматологічні процедури) до або якнайшвидше після початку лікування бісфосфонатами. Якщо ви проходите лікування бісфосфонатами і відчуваєте біль у стегнах або паховій ділянці, Вам слід звернутися до лікаря, оскільки може знадобитися рентген для перевірки наявності атипових переломів.

Які довгострокові наслідки остеопорозу?

Довгостроковими наслідками остеопорозу є підвищений ризик переломів від незначних травм. Нерухомість, викликана цими переломами, також може мати довгострокові наслідки, оскільки вона знижує фізичні можливості, особливо у людей похилого віку. Дотримання здорового способу життя та дієти, регулярні фізичні вправи та мінімізація впливу алкоголю та куріння є найважливішими кроками для запобігання остеопорозу.

Інформацію підготувала асистент закладу вищої освіти кафедри клінічної імунології,

алергології та ендокринології Царик Ірина Олександрівна.