Процедура очищення крові за допомогою апарату «штучна нирка», або гемодіаліз, є одним з поширених методів терапії термінальної стадії хронічної ниркової недостатності.
Діагноз «хронічна ниркова недостатність», точніше функціональний діагноз
Хронічна ниркова недостатність, або, за сучасною класифікацією, хронічна хвороба нирок (ХХН), визначається як ураження нирок, тривалість якого перевищує три місяці, і характеризується морфологічними або функціональними порушеннями зі зниженням або без нього швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Причинами виникнення хронічної ниркової недостатності можуть виступати різні запальні захворювання (хронічний гломерулонефрит, пієлонефрит), порушення роботи нирок при системних аутоімунних захворюваннях (таких як ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак та ін.), туберкульоз нирок, ВІЛ-нефрит, метаболічні та ендокринні захворювання ( цукровий діабет, амілоїдоз), спадкові та вроджені захворювання (аутосомно-домінантна полікистозная хвороба нирок, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатія і ін.), токсичні та лікарські нефропатії, обструктивні нефропатії (нефролітіаз, пухлини сечової системи і ін.), судинні порушення (атеросклероз, артеріальна гіпертензія).
Однак, незалежно від причини, суть хронічної ниркової недостатності – зменшення працюючої тканини нирок, що викликає порушення гомеостазу всього внутрішнього середовища організму. Незначна кількість нефронів працюють при цьому з посиленим навантаженням, що в свою чергу також обумовлює їх зміни і смерть. До змін гомеостазу відносяться гіпергідратація, гіперкаліємія, гіперфосфатемія, гіпермагніємія, метаболічний ацидоз, азотемія, гіперурикемія і інші порушення, клінічними проявами яких є ознаки отруєння організму: відраза до їжі (в більшій мірі до м’ясних продуктів), нудота, блювота, слабкість, занепад сил , артеріальний тиск понад 180/100 мм рт.ст., біль в кістках, сухість і жовтушність шкіри, набряки, задишка, запах аміаку при диханні і так далі.
Виділяють чотири стадії хронічної ниркової недостатності.
На латентній стадії пацієнт зазвичай не має скарг, а біохімічне дослідження крові виявляє незначні порушення електролітного складу. Компенсована стадія характеризується зниженням клубочкової фільтрації до 40-60 мл / хв, збільшується кількість добового виділення сечі (до 2,5 л), пацієнт скаржиться на втому, підвищення артеріального тиску.
Інтермітуюча стадія характеризується вираженими порушеннями роботи нирок, що впливає на результати аналізів, які виявлятимуть стійке збільшення в крові продуктів азотистого обміну – це підвищення рівня сечовини, креатиніну; швидкість клубочкової фільтрації знижується до 15-40 мл / хв. У хворих спостерігається загальна слабкість, стомлюваність, спрага і сухість у роті, сухість шкіри.
Кінцевою стадією хронічної ниркової недостатності є термінальна стадія, для якої властиві такі ознаки, як зниження швидкості клубочкової фільтрації до 15 і менше мл / хв, олігурія, гіпергідратація, виражена і важкоконтрольована артеріальна гіпертензія, зниження апетиту у пацієнта, нудота, блювота, свербіж шкіри, біль в м’язах і суглобах, відзначається поява запаху з рота. На цій стадії з’являються ознаки порушення роботи внутрішніх органів і систем – шлунково-кишкової (уремічний ентероколіт), нервової (симптоми енцефалопатії), ендокринної, імунної та інших.
За сучасною класифікацією ХХН (KDIGO, 2012) включає п’ять стадій: 1-ша стадія – ШКФ≥90 мл / хв / 1,73 м2; 2-га – 60-89 мл / хв / 1,73 м2; 3-тя «а» стадія – 45-59 (помірно знижена ШКФ) мл / хв / 1,73 м2; 3-тя «б» – 30-44 (істотно знижена) мл / хв / 1,73 м2; 4-та стадія – 15-29 (різко знижена) мл / хв / 1,73 м2 і 5-та стадія – менше 15 мл / хв / 1,73 м2 (термінальна ниркова недостатність).
Якщо говорити про застосування гемодіалізу (ГД), то спочатку потрібно розмежувати гострий і хронічний, або програмний, гемодіаліз. Екстрений, або невідкладний, гемодіаліз проводиться при отруєннях, лікарськими речовинами, алкоголем, при виражених набряках тканин і органів, порушення електролітного балансу крові (наприклад, при опіках) для виведення токсичних речовин і зайвої рідини з організму, профілактики гострої ниркової і печінкової недостатності, відновлення балансу електролітів.
Хронічний гемодіаліз є більш частим і показанням для нього служить термінальна стадія ниркової недостатності. Найбільш часто хронічна ниркова недостатність розвивається на тлі хронічного гломерулонефриту і цукрового діабету, при якому вражається великий спектр органів і тканин, в тому числі нирки. Нерідко супутнім захворюванням є аутосомно-домінантна полікистозна хвороба нирок – генетичне прогресуюче захворювання, також викликає ниркову недостатність. Показником для постановки діагнозу «термінальна ниркова недостатність (ТХНН)» є зниження швидкості клубочкової фільтрації менше ніж 15 мл на хвилину.
Потрібно зрозуміти, що гемодіаліз лише частково заміщає ниркову функцію, він не здатний повністю відтворити функцію здорових нирок. За допомогою цієї процедури кров пацієнта очищається від азотистих шлаків, які, акумулюючи в організмі, викликають негативні зміни самопочуття і стану організму пацієнтів (диспепсію, нервові і дихальні розлади, свербіж шкіри і ін.).
По-друге, за допомогою гемодіалізу вдається видалити зайву рідину, яка накопичується в організмі пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю внаслідок прийому їжі і рідини. По-третє, гемодіаліз коригує електролітні зміни, що виникають в організмі людини з ненормально функціонуючими нирками, наприклад, гіперкаліємію (відомо, що надлишок калію може призвести до зупинки серця).
На ефективність гемодіалізу впливає не тільки якість обладнання для очищення крові (апарат штучної нирки), а й наявність спеціальної системи водопідготовки. Це важливий фактор ефективності процедури. Суть водопідготовки в тому, що велика система фільтрів-колон очищає водопровідну воду, роблячи її фактично ультрачистою, або деіонізованою.
Іншими факторами є регулярність і тривалість сеансів гемодіалізу.
Процедура проводиться в спеціалізованому відділенні клініки або в амбулаторному центрі. Сучасний світовий стандарт програмного гемодіалізу – не менше 12 годин на тиждень, тобто чотири години три рази в тиждень (фактично пацієнт ходить у відділення «як на роботу»). Одноразовий сеанс діалізу тривалістю менше чотирьох годин вважається неефективним, так само як і його регулярність менше трьох разів на тиждень, тому що під час процедури відбувається зниження рівня азотистих шлаків в крові, видалення рідини, але потім пацієнт їде додому, живе звичайним життям, приймає їжу , напої, і цей рівень рикошетом починає знову зростати.
Якщо вчасно не коригувати цю «синусоїду», то можна спровокувати ускладнення і, перш за все, перевантаження організму рідиною, а це вже загрожує набряком легень, навантаженням на роботу серця з його наслідками. На сьогоднішній день використовується переважно бікарбонатний гемодіаліз. Протипоказань до бікарбонатному діалізу немає, він успішно застосовується в Україні і у світі.
Протипоказаннями до проведення процедури гемодіалізу в цілому: прогресуюча хронічна серцева недостатність, при якій серце не може впоратися з підвищеним навантаженням. Іншими словами, зниження глобальної функції міокарда, коли фракція викиду вкрай низька, і формування постійного венозного доступу (артеріовенозної фістули) будуть викликати прогресування вже наявної хронічної серцевої недостатності.
Крім того, протипоказанням є важкий онкологічний процес з доведеними віддаленими метастазами, інтоксикацією і прогнозованою тривалістю життя хворого менше шести місяців. В даному випадку гемодіаліз послужив би негативним фактором посилення наявного захворювання і більш широкого поширення метастазів в організмі.
Активна форма туберкульозу внутрішніх органів, виражена гіпотензія, геморагічний інсульт з прогресуючим кровотечею (і в цілому різні види кровотеч, в тому числі внутрішні) також є протипоказанням до проведення гемодіалізу, оскільки він передбачає прийом антикоагулянтів, здатних посилити кровотечу.
І, нарешті, психічний розлад хворого, коли він небезпечний для себе і оточуючих. Тому перед призначенням даної процедури кожен пацієнт проходить консультацію діалізного лікаря.
Існує три види замісного лікування хронічної ниркової недостатності
гемодіаліз, перитонеальний діаліз і трансплантація нирки, які не є альтернативою один одному, так як для кожного методу є свої показання і протипоказання. Перед трансплантацією нирки, наприклад, обов’язково проводиться діалізне лікування для стабілізації стану пацієнта. У гострому періоді, з вираженими порушеннями показників операція з пересадки нирки не може бути проведена.
Перитонеальний діаліз, при якому в черевну порожнину через спеціальний катетер систематично (чотири рази на день, щодня) вливається діалізуючий розчин. З крові азотисті шлаки, надлишок рідини, електроліти за законами фізики перемішається в розчин, після чого він зливається, і процедура повторюється. Роль напівпроникної мембрани, як при гемодіалізі діалізатор, в даному випадку, виконує спеціальна плівка, яка вистилає внутрішню поверхню черевної порожнини, а саме парієтальну очеревину.
У Чернівецькій області відділення гемодіалізу офіційно відкрито в травні 2001 року.
На перших порах працювало 3 апарати Secura фірми B-Braun та 2 апарати Fresenius 2008С ( Німеччина), що надійшли з гуманітарної допомоги. Радикальні зміни відбулися у відділенні завдяки підтримці обласної державної адміністрації та президента ради депутатів округа Швабія п. Г.Зімнахера. В 2002 році за кошти державного бюджету було закуплено та введено в експлуатацію 5 нових апаратів Fresenius 4008S, що значно покращило якість надання медичної допомоги хворим нефрологічного профілю. З 2001 по 2008 рр. відділення очолював лікар-анестезіолог вищої кваліфікаційної категорії Безерко М.Г., а з 2008 р. – лікар-анестезіолог вищої кваліфікаційної категорії Лупуляк І.О., з 2018 року – лікар нефролог вищої категорії к. мед. н. Мороз Т.П.
Працівники відділення тісно співпрацюють з науковцями Чернівецького державного медичного університету, пацієнтів консультують професор Коновчук В.М., професор Зайцев В.І., доцент Гараздюк І.В., доцент Гараздюк О.І.
За 2018 рік медичним персоналом відділення амбулаторного діалізу проведена відповідна робота щодо забезпечення хворих лікуванням замісною нирковою терапією – методом програмного гемодіалізу. Медичний персонал досконало працює на апаратах Fresenius 5008S (“штучна нирка”). В 2017 році завершено повне оновлення апаратів Fresenius 4008S на Fresenius 5008S з можливістю проведення гемодіафільтраціі. У звязку із виробничою необхідністю була проведена реконструкція відділення – введено додатково 3 діалізних зали, де функціонує 21 апарат, і отримали лікування 130 хворих. Постійно проводиться підготовка персоналу для роботи у відділенні амбулаторного діалізу м. Хотин, де організовано 4 діалізних місця і на даний час лікується 14 хворих з Хотинського, Сокирянського, Кельменецького та Новоселицького районів.
За 2018 рік проведено-13761 програмних гемодіалізів, у порівнянні з 2017 роком – 12769 програмних гемодіалізи, це на 35% більше. Діалізну терапію отримало 130 хворих на ХХНV ст. та 21 – на гостре пошкодження нирок.
По Чернівецькій області поширеність лікування ГД становить – 146 на 1 млн. (поУкраїні – 115 на 1 млн. населення).
Станом на 01.01.19 р. на лікуванні програмним гемодіалізом знаходиться 105 хворих на ХХНV ст:
Основна частина хворих лікується програмним гемодіалізом з м. Чернівців (29), значна кількість з Кіцманського та Сторожинецького районів (по 10 осіб).
Серед причин розвитку хронічноі хвороби нирок V ст. основними нозологічними формами є: хронічний гломерулонефрит – 51%, хронічний піелонефрит – 20%, діабетична нефропатія – 17%, полікістоз нирок – 4%.
За тривалістю лікування пацієнтами ГД до 1 року 19 хв. (18,5 %), від 1 до 3 років – 31 хв. (29,5%), від 3 до 6 років -22 хв. (21%), від 6 до 9 років -16 хв. (15%), понад 15 років -17 хв. (16%).
Таким чином лікування програмним гемодіалізом хворих у термінальній стадії ХНН є перспективним, виходячи із тривалості життя пацієнтів понад 15-ти років.
Матеріал підготував: Плеш І. А. – завідувач кафедри догляду за хворими та ВМО
